"시력의 중심 망막, 가장 중요하다. 한번 잃으며 회복이 안 되는 시력"
망막 질환이 회복 불가능한 실명 원인이 되는 이유는 망막이 재생이나 이식이 불가능한 신경조직이기 때문이다. 따라서 망막은 한번 손상되면 회복되지 않는 시력장애나 실명으로 이어진다.
선진국에서 실명의 첫 번째 원인으로 꼽히는 것은 망막질환이다. 망막질환이 회복 불가능한 실명 원인인 이유는 망막(retina)이 재생이나 이식이 불가능한 신경조직이기 때문이다. 한번 손상되면 회복되지 않는 시력장애나 실명으로 이어진다. 연령별로 실명하는 주된 이유는 다르다. 어린이는 미숙아 망막증으로, 성인은 당뇨 막막 병증으로, 어르신들은 황반변성으로 실명하는 이유가 많다. 우리나라는 지금 빠른 속도로 고령화 사회에 진입하면서 노인 인구가 크게 증가했다. 그래서 망막질환 쪽에서도 당뇨망막증과 노인성 황반변성이 증가 추세다. 다행히 망막질환 치료법이 눈부시게 좋아져서 실명하는 불행한 경우는 크게 줄어들고 있다. 노인성 황반변성, 당뇨망막병증, 망막박리 등은 실명을 위협하는 대표적인 망막질환이다. 망막은 안구 가장 안쪽에 있는 밝고 투명한 막으로 각막과 수정체를 통해 외부로부터 들어온 빛의 상이 맺히는 곳이다. 겉에서는 보이지 않지만 망막은 가장 발달된 0.5mm 두께의 원반형 신경조직이다. 망막 중심 부위인 황반의 두께는 0.3mm로 아주 얇다. 망막은 우리 눈에 들어온 빛을 전기신호로 바꾸어 신경을 통해 뇌에 전달하는 역할을 맡고 있으며 그 덕분에 우리는 비로소 볼 수 있다. 그래서 망막은 눈에서 가장 중요한 부분이다. 한마디로 안구의 중심 부위라 할 수 있다. 망막은 1억 개가 넘는 빛 감지 세포(광수용 체세포), 100만 개가 넘는 시신경세포, 이들을 연결하는 전선 역할을 하는 수많은 세포로 이루어져 있다. 망막이라는 조직은 말 그대로 정교함 그 자체이다. 망막질환 환자를 수술할 때는 1/1000mm 정도인 망막의 병적 조직을 현미경으로 확대해 일일이 손으로 제거한다. 라식이나 백내장 수술과 비교하면 정밀도 면에서 수술 난도가 50~100배 정도 높다고 한다.
망막 중심부에 있는 황반 망막은 눈 속 깊숙한 곳에 있어서 망막질환을 검사하고 치료하기 위해서는 특수 장비와 전문가의 도움이 필요하다. 망막은 위치에 따라 두께가 다르며 얇고 투명한 막으로 이루어져 있다. 망막 중심부는 중심 와, 중심 와 부근, 중심 와 주위로 나뉘며 중심 와를 황반이라고 부른다. 망막 안쪽은 망막에 분포하는 망막혈관으로 바깥쪽은 맥락막의 모세혈관으로 필요한 영양분과 산소를 공급받는다. 망막이 정상으로 작동하려면 두 혈관 모두 건강해야 한다.
황반부는 망막 중심 부위로, 빛 자극에 반응하는 중요한 세포가 밀집해 있다. 황반은 정밀한 시력을 담당하는데 시력이란 대상의 존재와 형태를 인식하는 능력을 말한다. 물체의 상이 황반 중심와에 맺힐 때 가장 예민하고(중심 시력), 망막 주변으로 갈수록 떨어진다(주변 시력). 독서, 운전, 사람 인식 등 일상생활이 가능한 것도 황반이 제 기능을 하기 때문이다. 생각을 담당하는 시세포도 황반에 집중되어 있다. 황반이 노화, 유전적 요인, 독성, 염증 등의 이유로 기능이 떨어지면서 시력저하 또는 상실이 나타나는데 이것이 바로 황반변성이다. 여러 질환이 황반변성에 포함되지만, 황반변성이라고 할 때는 주로 노인성(나이 관련) 황반병성을 말한다. 황반변성은 노인성 황반변성, 근시성 황반변성, 특발성 황반변성으로 나뉜다. 그중에서 나이와 관련 있는 노인성 황반변성(Age-relted MACULAR Degeneration)이 가장 흔하다. 노인성 황반변성은 노화에 의해 황반 기능에 문제가 생겨 시력 저하 또는 상실을 초래하는 질환이다. 우리나라의 경우 젊은 층에서 고도근시가 꽤 많이 나타나 근시성 황반변성 비율도 높다. 그에 비해 특별한 원인을 찾을 수 없는 특발성 황반변성 비율은 매우 낮다. 인체의 모든 기관과 조직은 나이가 들수록 자연스럽게 기능이 떨어진다. 망막세포 또한 마찬가지로 기능이 저하된 망막세포로 인해 망막 아래 침착물(드루젠)이 쌓이는데 이 침착물이 조금 있을 때는 시력이 떨어지지 않지만 침착물들이 서로 뭉치는 성질 때문에 점점 커지면서 시야를 가리면 시력장애가 생기기 시작한다. 더 큰 문제는 여기에서 신생 혈관이 자라고 출혈과 액체의 누출이 일어나 시력이 아주 심각하게 떨어질 수 있다는 것이다. 그렇게 되면 안구 내 주사요법, 레이저, 약물요법, 수술요법 등으로 치료하게 되는데 치료를 하더라도 황반부에 계속 병변이 남아 시력이 회복되지 않는 경우가 많다. 황반의 시세포는 서서히 파괴되기 때문에 시간이 지날수록 황반 기능이 저하되고 중심부의 시력이 떨어지기 시작한다. 처음에는 한쪽 눈에만 증상이 나타나지만 다른 쪽 눈도 영향을 받는 경우가 많다.
황반변성은 크게 비 삼출성(건성)과 삼출성(습성)으로 구분한다. 황반변성의 원인은 아직 명확하게 규명되지는 않았지만 출혈 위험이 있는 비정상적인 혈관이 생기는 주요 원인으로는 장수(고령으로 인한 노화)를 들 수 있으며 흡연, 튀긴 음식이나 햄버거 같은 고지방, 고열량식 식습관, 스트레스, 비만, 고혈압, 혈중 콜레스테롤, 심혈관질환, 유전 및 가족력 등 여러 요소가 영향을 미친다고 알려져 있다. 하루 20개비 이상 흡연하는 사람은 위험도가 2배 이상 증가하고 고혈압 환자는 위험도가 45% 증가하는 것으로 알려져 있다. 또 햇빛(자외선과 청색광)에 많이 노출되거나, 항산화제와 루테인 섭취가 부족한 사람 또한 위험도가 2배 정도 높다. 한쪽 눈에 발병한 환자의 43%는 5년 내에 다른 쪽 눈에도 황반변성이 발생하며 유전적 소인과 관계있는 것으로 밝혀졌다. 황반변성의 주 증상은 글자가 뭉개져 보이거나 직선이 휘어 보이는 변시증이다. 매우 중요한 증상이지만 변시증으로 100% 황반변성을 진단하는 것은 아니므로 정확한 검사를 거쳐 진단을 받아야 한다. 참고로 눈앞에 벌레가 날아다니는 듯한 비문증 증상은 황반변성과 상관이 없다. 황반변성 초기에는 컨디션이 좋지 않은 날에는 시력이 떨어지고 컨디션이 좋으면 시력이 회복된다. 건성 황반변성은 별다른 증상이 없거나 있더라도 중심 시야가 약간 또렷하지 않은 정도이다. 좀 더 진행되면 욕실 타일, 거눌 등의 선이 휘어 보인다. 상태가 더 진행하면 글자에 공백이 생기거나 중심 부분이 지워진 것처럼 보이지 않게 된다. 그 외 다른 증상으로는 시각장애와 빛이 달려오는 듯한 느낌과 매우 빠르게 시야의 중심 부분이 보이지 않는 것이다. 특히 황반변성은 한쪽 눈에 이상이 생겨도 다른 쪽 눈을 통해 정상처럼 보여 이상을 느끼는 어려울 수 있으므로 각별히 주의해야 한다.
망막질환이 의심되면 기본적으로 산동 안저검사로 망막을 자세히 살펴본다. 산동이란 눈 속을 구석구석 살펴볼 수 있도록 눈의 검은자위인 동공을 약물로 확대 시기는 과정이다. 황반변성이 의심되면 형광 안저 혈관조영검사, 빛간섭 단층촬영, 인도시아닌 그린 혈관조영술 등으로 좀 더 정밀한 망막검사를 시행한다. 습성 황반변성의 원인인 맥락막 신생 혈관의 경우에는 비정상적인 혈관이라 형광 안저 혈관조영검사에서 초기부터 형광 누출이 관찰된다. 습성 황반변성을 시력 보존을 위해 적극적인 치료가 필요하다. 광역학 치료, 안구 내항-혈관내피세포 성장인자 주사요법, 레이저 치료 등이 있지만 황반변성을 완전히 조절하거나 완치할 수는 없으며 대부분 반복 치료가 필요하다.
대표적인 습성 황반변성 치료 방법
항체 주사 : 가자 대표적인 습성 황반변성 치료 방법이다. 습성 황반변성에서 시력 저하는 황반부에 생기는 신생 혈관과 여기에서 생기는 출혈과 부종 문제 때문에 발생한다. 눈 내부에 비정상적으로 증가된 혈관 성장인자가 주요 원인이다. 따라서 이를 억제할 수 있는 항체를 눈 안에 직접 주시해 이상 혈관 생성과 체액 누출을 막는 치료법이다. 이 치료법은 습성 황반변성에서 시력 향상과 보존에 효과적이다. 그러나 4~8주마다 반복적으로 시행해야 하고 고가라는 단점이 있다. 주사 효과는 환자와 망막 상태에 따라 다르며 기대치보다 효과가 떨어질 때는 반복 주사 또는 수술 등이 필요할 수 있다.
광역학 치료 : 감작 물질을 정맥 주사해 망막에 있는 신생 혈관만 염색한다. 그다음 특수 레이저를 쪼여 정상 조직은 보호하고 염색된 신생혈관 조직은 파괴하는 치료법이다. 비교적 안전한 방법으로 습성 황반변성에서 중심 시력을 보호하는 효과가 있지만 항체 주사보다는 효과가 떨어진다.
레이저 치료 : 습성 황반변성이 황반부를 비켜서 생겼을 경우에 가능한 치료이다. 강한 레이저빔을 맥락막 신생 혈관 부위에 조사해 신생 혈관과 세포가 죽어버린 망막을 함께 파괴해 출혈이나 부종이 더 이상 생기지 않도록 하는 방법이다.
당뇨병 환자의 30~50%에서망막병증이 관찰된다고 한다. 그만큼 흔한 질병이라는 뜻이다. 당뇨망막병증은 망막의 미세 혈관 순환에 장애가 생겨 시력이 떨어지는 당뇨병의 합병증이다 당뇨로 인한 눈의 합병증으로는 당뇨망막병증 외에도 백내장, 외안근 마비, 신생혈관 녹내장, 각막 저하 및 상피 손상, 시신경병증 등이 있다. 이 중 가장 문제가 되는 합병증은 당뇨망막병증이다. 당뇨병 초기부터 혈당 조절을 잘하지 않거나 고혈압 치료가 잘되지 않았을 때 당뇨망막병증 위험성이 높아진다. 또 당뇨병 유병 기간이 길수록 당뇨망막병증 위험성은 더욱 높아지며 혈당 조절을 잘하더라도 당뇨 발생 후 15~20년 이상 지나면 당뇨망막병증이 발병한다.
당뇨망막병증의 특징은
첫째. 당뇨병을 앓은 기간이 길고 고혈당이 계속될 때 망막병증이 발병하지만 혈당이 정상으로 돌아가더라도 망막병증이 회복되거나 호전되기를 기대할 수는 없다.
둘째. 당뇨망막병증의 발병률은 당뇨병 유병 기간과 직접적인 관련이 있다. 제2형 당뇨병에서는 유병 기간 5년 이하에서 29%, 15년 이상에서는 78%, 증식 당뇨망막병증은 5년 이하에서 2%, 15년 이상에서는 16% 발병한다고 알려져 있다.
당뇨망막병증은 비정상 신생 혈관 유무에 따라 비정상 혈관이 없는 비증식성 당뇨망막증과 비정상 혈관이 생긴 증식성 당뇨망막증으로 나뉘고 비증식성에서 증식성으로 이행한다. 비정상 혈관은 정상 혈관과 달리 눈 속에서 쉽게 출혈을 야기해 환자가 갑자기 볼 수 없게 만든다. 출혈되지 않은 경우는 증식성이라도 증상이 없다. 망막의 중심부인 황반에 물이 차는 것은 당뇨병의 결고로 황반부종이라고 한다. 황반은 시력의 대부분을 담당하는 곳이기 때문에 부종이 생기면 바로 시력 저하가 나타난다. 당뇨망막증 치료의 비정상 혈관이 확인되면 레이저 치료를 황반부종이 생기면 안구 내 주사치료를 하는 것이다. 안구 내 주사치료는 스테로이드 주사와 anti-VEGF 주사(항체 주사)를 적극 시행한다.
당뇨병 처음 진단 받았을 때 반드시 안과 검사
당뇨망막병증은 당뇨병 합병증으로 실명에 이르는 질환으로 당뇨병을 예방하는 것이 가장 중요하다. 당뇨병을 진단받았더라도 정기적인 안저검사로 망막병증 유무를 확인하고 당뇨망막병증을 조기에 발견해 치료한다.
당뇨병으로 인한 눈의 또 다른 합병증
각막이상
당뇨병이 진행하면 각막 지각도와 각막 상피세포의 회복력은 감소하면서 각막 자체의 두께는 두꺼워진다. 그래서 각막이 쉽게 손상되고 감염 위험성도 높아진다. 더 큰 문제는 각막이 손상되면 회복이 느려진다는 점이다. 그러므로 이와 같은 문제를 예방하기 위해 눈을 깨끗이 유지하고 심한 이물감이나 동통이 동반되면 안과 전문의에게 진료를 받아야 한다.
녹내장
당뇨병 환자는 녹내장 발생 유무를 관찰해야 한다. 당뇨병 환자는 녹내장이 쉽게 발병하고 진행 속도가 빠르기 때문에 일반 녹내장 환자보다 안압을 더 낮게 유지해야 한다.
백내장
당뇨병 유병 기간이 길거나 당뇨 조절이 잘 안 되는 경유 백내장이 더 빨리 나타난다. 백내장 수술 시기는 당뇨망막병증 정도를 보고 결정한다.
동공이나 시신경 문제
동공이 잘 확장되지 않아 어두운 곳으로 들어갈 때 당황하게 되고 시신경에 부종이 발생하기도 한다.
망막박리는 망막이 안구 내벽에서 떨어져 들뜨는 병적 상태를 말한다. 망막이 찢어진 상태는 모양과 성질에 따라 원공, 열공, 해리로 구분하는데 가장 흔한 것이 열공이다. 망막박리가 일어나면 시야 결손이 나타나고 박리가 진행되도록 시야 결손 부위도 점차 확대된다. 환자들은 마치 눈앞에 흔들리는 장막이 드리워진 것 같다고 말한다. 망막박리를 치료하지 않고 방치하면 망막이 제대로 영양을 공급받지 못해 망가지고 결국은 실명에 이르게 된다. 대부분 망막 수술은 피할 수 없으며 심한 경우 유리체 절제술을 할 수도 있다. 망막박리는 1만 명 중 1명꼴로 발병하는 심각한 안질환이다. 노화로 인해 종종 40대 후반에 발병하지만 근시가 심한 사람, 망막 이상 가족력이 있는 사람, 또는 눈 수술을 경험한 사람에게서 쉽게 발생한다. 눈의 외상으로 망막박리가 올 수도 있다. 최근 유행하는 라식이나 엑시머 근시 교정 수술의 대상이 되는 고도근시인 사람은 망막변성이 생기기 쉽기 때문에 망막박리가 정상인보다 더 잘 발생한다. 그래서 근시 교정 수술 전에 반드시 망막 검사가 필요하며 환자도 조심해야 한다.
열공 망막박리 증상은 보통 2가지로 설명할 수 있다.
첫째. 비문증과 광시증이 나타난다. 갑자기 눈앞에 거미줄, 날파리, 검은 점같은 것들이 보이는데 찢어진 망막혈관의 출혈이나 유리체 물질의 작은 찌꺼기로 인한 것이다. 광시증은 어두운 곳에서 더 분명하게 느껴진다. 모든 비문증과 광시증이 망막열공이나 망막박리로 연결되지는 않지만 시력 저하나 시력 상실 같은 중요한 문제를 야기할 수 있으므로 안과 검사를 통해 정확한 진단을 받아야 한다.
둘째. 망막박리가 발생해 박리가 확대되면 시야장액가 나타난다. 박리는 흔히 주변부에서 시작해 중심부로 진행되어 시야가 좁아지는데 눈이 침침하게 느껴지기도 하며 주변부의 망막이 박리되면 커튼이나 그림자가 시야를 가로질러 나타날 수 있다. 황반부가 박리되면 시력이 심하게 떨어지고 사물이 찌그러져 보이는 변형 시와 색맹이 나타날 수 있다. 박리는 종종 갑자기 일어나기도 하며 완전 시력 상실을 동반하기도 한다.
Q. 건성 황반병성 진단을 받고 시력을 보호하기 위해 무엇을 해야 하나?
반드시 금연을 해야하며 채소와 과일을 충분히 섭취한다. 노화에 의한 손상을 줄이고 망막을 건강하게 유지하는데 도움이 된다. 고용량의 항산화 종합비타민을 먹고 시력 저하와 심각한 습성 황반변성으로의 진행을 늦추는 데 도움이 된다. 비만, 고혈압 등 조절 가능한 위험인자를 줄이도록 노력한다.
Q. 황반변성을 예방하는 방법은?
증명된 황반변성 예방법은 없다. 시력 상실을 막는 가장 좋은 방법은 조기에 발견해 빨리 치료를 받는 것이다. 황반변성 환자는 정기검진을 소홀히 해서는 안되며 주치의의 지시에 따라 적절한 치료를 받아야 한다. 전반적으로 신체 상태를 건강하게 잘 유지하는 것 또한 황반변성을 극복하는 데 큰 도움이 된다.
Q. 당뇨병 환자는 안과에 정기적으로 다녀야 하나?
모든 당뇨병 환자는 최소 1년에 한 번 안과 검사를 받는 것이 좋다. 당뇨 합병증으로 실명할 수도 있는 당뇨망막병증의 발병 유무를 확인하기 위해서는 정기적인 안과 검진이 필요하다. 임신 중에는 당뇨망막병증이 더 악화되므로 최소 3개월에 한 번 안저 검사를 받고 상태에 따라 서 자주 경과 관찰을 하도록 한다.
Q. 근시가 심한 사람은 망막박리가 생기기 쉬운가?
일반적으로 고도근시(망막박리 환자의고도근시 빈도는 일반인의 8배)가 있는 사람은 무거운 짐 등을 운반하는 중노동, 역도나 레슬링 같은 심한 운동을 할 때 망막박리가 발생할 수 있으므로 주의해야 한다. 특히 병적 근시는 망막박리의 위험성이 매우 높으므로 증상이 있을 때는 반드시 정기적인 안과 검진이 필요하다.
Q. 가족 중 망막박리 환자가 있으면 다른 가족도 생길 수 있나?
망막박리 가족력이 있는 사람이 없는 사람보다 망막박리 발생 가능성이 더 높다. 가족력, 망막열공, 고도근시, 망막변성 같은 망막박리 유발 인자가 많이 겹칠수록 망막박리 위험성은 더 커진다.
최고의 전문의 그룹
고영국. 세브란스병원 심장내과(전문 분야 : 대동맥질환, 혈관질환)
고형준. 세브란스병원 안과(전문 분야 : 황반변성 노인성 근시성, 백내장, 당뇨병성 망막, 망막혈관폐쇄)
김긍년. 세브란스병원 신경외과(전문 분야 : 퇴행성 척추질환, 척수손상, 척추종양)
남효석. 세브란스병원 신경과(전문 분야 : 뇌졸중, 뇌혈관질환)
차봉수. 세브란스병원 내분비내과(전문 분야 : 당뇨병, 대사증후군)
