아낌없이 주는 나무

경기도 주상복합 아파트에 상가와 연결되어 있는 애견카페가 있어 평소 오가면서 친해진 애견카페 사장님. 그리고 예뻐하던 비숑, 포메라니안, 푸들 등..
사랑하던 내 강아지를 떠나 보내고 밤마다 애견카페에 있는 강아지들을 보면서 위로와 힐링을 했었던 곳이었다.

 그러던 어느 날 새벽 2시쯤 요란한 사이렌 소리가 울려 퍼져 창밖을 내려다보니 소방차가 들어오는데 애견카페 방향이었다.  스치는 생각에 급하게 내려가면서 아니길 바랬는데 애견카페에 불이 났다.  소방관들은 불길을 호수로 끄면서 바닥은 물로 가득하고 애견카페는 캄캄하고 카페 밖에는 웅성웅성한 사람들 소리와 심폐소생술을 받고 있는 몰티즈와 벌벌 떨고 있는 몇 마리 강아지들이 보였다.  평소 유치원과 호텔, 미용을 하고 있는 펫카페에 자고 있던 강아지들이 얼마나 놀라고 충격을 받았을지 지금 생각해도 끔찍한 현장이었다.  그날 새벽 한 마리는 영영 눈을 뜨지 못하고 하늘나라로 갔고 블랙 포메라니안은 겁에 질려 도망쳐서 3일 만에 지역 온라인 카페를 통해서 건물 주차장에 숨어 있다가 주인품에 돌아왔다.  그 후 예민해져서 사나운 성격으로 짖고 물고 한다고 안타까운 얘기를 들었다.

 견주들은 자식처럼 키우면서 개인 사정으로 그날 밤 호텔링을 한 건데 불이 나면서 하늘나라로 떠난 그 강아지를 무엇으로 보상받을 수 있을까.
돈으로?
위로의 말로?
견주는 하늘이 무너지는 충격과 오랜 시간 아픔을 움켜쥐고 지내야 할 테고 애견카페 사장은 동물에 대한 보상으로 몇십만 원으로 보상을 마무리 지었지만 결국 불이난 애견카페에 대한 소문이 돌면서 몇 개월 버티다가 문 닫고 다른 곳으로 이전했다고 들었다.
애완동물을 키우는 사람들은 정말 자식처럼 소중하게, 아플 때는 자신들이 아플 때보다 더 아파하면서 케어를 해주고 아무리 피곤한 날이라 해도 꼭 영양식을 챙겨주면서 배변 관리도 해주고 표현으로 부족할 만큼 사랑으로 키우는데 돈도 돈이지만 신다 버려진 헌신발처럼 가볍게 끝내는 보상 마무리가 속상하고 마음 아팠던 기억이 난다.

 동생 부부는 착하고, 순하고, 똑똑하고, 엄청 예쁘게 생긴 명품 블랙 푸들을 22년 키우다가 하늘나라로 떠난 깐도리를 잊지 못해 깐지라는 블랙 푸들을 입양하여 2년을 키웠는데 깐지는 아기 때부터 사나웠고 8개월째부터 엄마와 나를 심하게 물어 여러 번 피를 흘리고 손가락 마비까지 온 적도 있었다.

 강아지를 키워본 경험이 없었기에 무조건 이뻐해 주고 오냐오냐 해주다 보니 나는 깐지 서열 아래가 되어 물리고, 피흘린 날도 마냥 이뻐만 해주다보니 엄마까지 심하게 물리는 사고가 생겼다.  결국 가까이 살고 있는 지인에게 보낼 수밖에 없었다.  우리 가족은 시시때때로 눈물로 깐지를 그리워 하며 파주에서 가끔 깐지를 만났지만 집으로 돌아서는 그 시간, 며칠 동안은 아픈 가슴을 움켜쥐고 밥맛도 없었고 생각만 해도 눈물이 흐른다. 주변에서는 만나지 말라고 한다.  깐지도 우리를 만나지 않아야 새로운 곳에서 적응하기 쉽고, 새로운 주인에게 사랑받을 수 있다고...
그래서 다시는 보지 않기로 결심하고 3년이란 시간이 흘렀다.  다행스럽고 감사한 건 깐지는 그곳에서 목사님 부부에게 사랑 받고 침대에서도 같이 자고 인터넷 신문에도 여러번 기사에서 접할 수 있었다.  지금은 건강하게 목사님 부부와 행복한 깐지로 살아가고 있다.  유명해진 깐지 "♡"
가슴속에 남겨진 "깐지"

그 후 만난 "희동이와 퐁키"
나를 힐링시켜주고 행복을 주고 웃음을 주는... 

분리불안

"분리불안" 특정 대상과 분리될 때 나타나는 증상으로 집에 다른 식구들이 있는데도 불구하고 특정 대상이 사라지면 민감하게 반응하는 경우와 간식을 주고 외출하고 돌아왔을 때 간식이 먹은 흔적 없이 그대로 있는 경우 또는 집에 다른 개를 초대한 뒤 주인이 잠시 외출했을 때 반려견이 다른 개에게 관심을 보이지 않는 경우이다.

분리불안 행동

1. 문, 창문이 긁힌 흔적, 베개 또는 가루 등을 씹은 흔적
2. 화분 등을 파헤치거나 휴지 등을 찢는 파괴적 행동
3. 늑대 울음소리를 내거나 계속적으로 짖는 행동
4. 대, 소변을 지정된 장소가 아닌 다른 곳에 하는 행동
5. 부상의 위험을 무릅쓰고 탈출을 시도하는 행동
6. 동공이 확장되고 과도하게 헥헥거리는 생리적 반응

분리불안 증상 단계

1. 짖음 & 하울링 등의 행동
2. 물건 파괴, 어지럽히는 행동
3. 소변 실수 등 자제력 상실
4. 신체손상 등 자해적 행동

분리불안 완화 단계 (분리불안 완화 교육은 개의 자존감, 자신감을 증대시키는 교육에 포커스를 맞추고 있다.)

1. 보이는 곳에서 주인과 분리되는 교육
2. 보이지 않는 곳으로 분리되는 교육
3. 현관을 통해서 분리되는 교육
4. 실외에서 주인과 분리되는 교육

다양한 분리불안 완화 방법

1. 반려견을 거실에 남겨 둔 채 몇 분 간 주인만 방에 들어가고 나오고를 반복한다.
2. 반려견을 하우스에 들어가게 하여 기다리는 교육을 반복한다.
3. 주인의 외출 신호(옷을 착용하는 행위, 열쇠를 챙기는 행위, 차키를 챙기는 행위 등)에 둔감해지도록 교육한다.
4. 동기 물을 제공하여 주인이 사라지는 것에 둔감 해 지도록 교육한다.

분리불안은 행동 교정 중 가장 오랜 시간을 필요로 한다.  분리불안은 예방 교육은 학습기(생후 6~8개월)부터 본격적으로 해 주어야 하며, 성견이 되고 나서는 더더욱 개선하기 어렵다.  유기견의 경우 새로운 가정에 입양되면 각인 효과로 인하여 특정인에 대하여 심한 집착을 보이는 경우가 종종 나타난다.  훈련사, 행동 전문가, 수의사 등은 보호자가 아니기 때문에 분리불안의 본질적인 문제를 해결해 주는데 한계가 있다.  보호자는 전문가에게 도움을 받아 주도적으로 교육을 해야 한다.

※ "고립장애" 단순히 혼자 남겨져서 나타나는 증상으로 집에 다른 구성원이 있다면 특정 대상이 사라져도 크게 동요하지 않는 경우와 간식을 주고 외출하고 돌아왔을 때 간식을 다 먹어버린 경우이며  집에 다른 개를 초대한 뒤 주인이 잠시 외출했을 때 반려견이 다른 개와 잘 놀고 있는 경우이다.

 "위치(공간)" 내는 구역, 영역성이 강한 동물이며 본능적으로 자신의 보금자리를 깨끗하게 유지하려는 습성이 있다.  반려견의 집에서 너무 가까운 위치(공간)보다는 다소 떨어져 있는 곳을 배변 장소로 지정해 주는 것이 좋으나 울타리, 펜스 등을 주로 사용하여 교육을 하는 경우에는 울타리 내부 공간을 최대한 넓게 형성하여 휴식 공간과 배설 공간의 분리가 되어야 한다.  

 "냄새"  개는 후각적 자극을 통해 배설하는 습성이 있다.  거실 바닥에 남아있는 이물질의 냄새나 섬유 냄새, 대소변 흔적 냄새 등 다양한 냄새가 배설을 유도한다.  배변 유도제를 사용하는 경우도 있으며 야외의 흙, 나뭇잎 등 개의 후각을 자극하는 것을 실내 배변 공간에 놓아두는 것도 도움이 될 수 있다.  

 "감촉"  개는 발바닥의 감촉을 통해 많은 자극을 느낀다.  아무것도 가르치지 않은 강아지에게 딱딱한 배변판과 감촉이 있는 물체를 놓아주면 대다수가 본능적으로 감촉이 느껴지는 곳에서 배설을 하는 것을 볼 수 있다.  배변판 위에서 대소변을 보길 원한다면 초기에는 패드 위에 올라가는 교육부터 해야 효과적일 수 있다. 

 배       변      행      동      교     정 

공간 인지 & 풍부화 & 긍정 강화 & 처벌한다.  거실 , 방, 화장실 등 공간 출입에 대한 통제와 외부 산책을 통한 관심사 증대, 정서적 안정 부여해 준다.  지정된 위치(공간)에서 배설 시 실물적 보상과 지정된 장소 이외에서 배설 시 지정 장소로 유도하며 인위적 급식으로 인한 배설 욕구 부여해 준다.  배설 실수 흔적을 철저하게 제거해 주며 취침, 외출 등 개를 볼 수 없을 땐 공간적 제한을 한다.

배변을 실수하는 여러 가지 원인은 제대로 된 학습을 못해서 일수도 있고 배변 행위 자체가 처벌의 대상으로 생각하여 주인이 보이지 않는 곳에서 볼일을 보는 경우도 있으며 배변 장소가 오염이 되어 다른 곳에 배변을 보는 경우도 잇다.  또한 분리 불안으로 인한 외로움, 두려움 등으로 배변 실수를 하는 경우도 있으며 주인의 관심을 받기 위해 의도적인 마킹, 배변을 하기도 한다.  교육은 일관성 있게 2주 이상 적용해야 개선 효과를 볼 수 있다. 

처 벌

긍정적 처벌 positive punishment 어떠한 자극을 '제공'하여 개의 행동 빈도를 낮추는 것 (예 : 흥분하여 짖는 개를 조용히 시키기 위하여 시트로넬라 향의 스프레이를 뿌리는 행위 등)

부정적 처벌 negative pumeshment 어떠한 자극을 '제거'하여 개의 행동 빈도를 낮추는 것 (예 : 주인만 있으며 서로 싸우는 개들이 있을 때 개들끼리 서로 싸우려고 들면 주인이 밖으로 나가버리는 경우)

반려견 눈높이 교육

개의 욕구를 적절히 해소해주고 관심사를 늘려주려면 어떻게 해야 할까?

"동기물을 잘 활용해야 한다" 동기물이란 동기를 일으키는 물건을 뜻하는데 음식이 있으면 식욕이 생기고 호기심을 유발하는 장난감이 있으면 소유욕이 발생하고 주인이라는 사회적 대상이 있기 때문에 애정의 욕구가 발생한다.  이 욕구를 발생하게 하는 대상이 동기물인 것이다.  개에게 주어지는 동기물이 '포화' 상태에 놓이면 욕구는 줄어들고 '결핍' 상태이면 욕구는 강해지기 마련이다.

강 화

긍정적 강화 positive reinforcement 어떠한 자극을 '제공'하여 개의 행동 빈도를 늘리는 것 (예 : 앉아 명령에 개가 엉덩이를 땅에 대면 칭찬 혹은 간식 등으로 보상을 해 주는 행위)

부정적 강화 negative reinforcement 어떠한 자극을 '제거'하여 개의 행동 빈도를 늘리는 것 (예 : 엎드려 행동을 강화시키기 위해 엎드려 명령을 내리면서 목줄을 아래로 강하게 잡아당기면 나중에는 '엎드려' 단어에 이어지는 충격을 기억하여 개는 엎드리게 된다.  그러면 더 이상 충격을 가하지 않고 보상을 해 주는 경우)

문제행동교정

- 짖음 -

"유전적 요인에 의한 짖음" 인간이 개를 가축화한 이유는 뛰어난 개의 후각, 청각 등을 통해서 외부 위험으로부터 안전을 영위하기 위함이다.  구역, 영역성이 강한 동물인 개에게 있어 주거 공간 밖에서 나는 불확실한 소리를 감지하고 짖는 행동은 경고성, 보호성 짖음이 대부분이다.

"환경적 요인에 의한 짖음" 주인과 분리되어 제한된 공간에 혼자 남겨진 상황에서 오는 외로움, 좌절감 등으로 인한 짖음이다.  불특정 다수의 개, 사람 등이 자주 드나드는 공간에서 생활하거나 다수의 개들과 함께 공동생활을 하는 경우 일반적인 환경에서 생활하는 개들보다 짖음의 빈도가 더욱 높을 수 있다.

"후천적 학습에 의한 짖음" 짖는 행동에 이어지는 후속 반응(대개 주인의 행동)에 따른 학습으로 인한 행동 강화.  반려견의 짖는 행동에 사회적 강화물(언어 자극, 스킨십 등)을 해 주어 주인은 개의 짖음이 통제되었다고 생각을 하지만 개의 행동은 강화되는 경우가 주를 이룬다.

"목적 있는 행동에 의한 짖음" 개들의 언어는 크게 두 가지로 구분된다.  카밍 시그널 같은 다양한 몸짓 신호와 짖는 행동의 음성신호이다.  다른 개를 놀이에 참여시키기 위해 짖는 경우도 있으며 주인의 관심을 끌기 위해서 짖기도 한다.  또한 짖는 행동을 통해서 자신이 처해있는 상황을 알리기도 한다.

상황별 짖음 완화 방법

"현관 밖에서 나는 소리에 대한 짖음" 개가 바라보는 곳을 확인해 준다. (개의 앞에서 조용히 시킨 뒤 개가 바라보는 곳을 확인 시켜준 후 간헐적 보상을 해 준다)

"산책 시 낯선 개와 사람에게 짖는 경우" 역조건 형성을 통한 체계적 둔감 법(짖는 대상의 지속적 노출과 역조 건 형성(반대 조건부여), 계속적 보상과 간헐적 보상을 해준다.

"혼자 남겨진 상황에서 짖는 경우" 행동 풍부화를 통한 관심사 증대(적절한 운동: 오전 권장, 보조제 활용:페로몬 등, 외출 전 하우스 교육, 외출 시 관심사 제공)

짖음 행동 교정

"짖는 것은 개의 본능적 역할" 짖는 행동 자체는 문제 행동이 아니라, 주인의 통제에도 불구하고 계속적으로 짖는 행동이 문제 행동으로 볼 수 있다.  짖음 완화 교육을 하려면 반려견이 짖는 상황을 유발해야 하는데 가장 손쉬운 방법으로 스마트폰에 벨소리를 녹음하여 교육하는 방법이 있다.  벨소리를 녹음할 때 반려견의 짖는 소리가 들어가지 않도록 해야 이질감 없이 녹음된 소리에도 반응을 하게 된다.  어떤 교육 방법을 적용하던 최소 2주 이상의 반복 학습과 일관성 있는 태도의 인내심이 필요하다.

- 공격성 -

공격성을 유발하는 요소

'우위' '지위'와 관련된 요인. 사회적 동물들은 무리의 리더가 존재한다.  구성원들 간의 사회적 우위에 대한 개념은 무리를 존속하게 해 주는 본능적인 시스템이다.  음식을 누가 먼저 먹는가? 인사를 어떻게 나누는가? 산책 시 방향은 누가 정하는가?를 통해 개와 인간의 사회적 우위에 대한 개념을 정립할 수 있다.

'소유욕'과 관련된 요인. 개들의 소유욕은 다양하다.  사료, 간식 등 음식에서부터 밥그릇, 장난감 등 물건이 되기도 하며 다른 개 또는 사람(특정인)이 되기도 한다.  소유욕에 기인한 공격성을 완화하는 교육은 한 곳에 집착하는 행동을 다른 쪽으로 관심사를 늘려 주는 방향에 포커스를 맞추고 있다.

'구역' '영역' 성과 관련된 요인. 일정한 주거 공간에서 생활하는 개들이 자유롭게 돌아다니는 개들보다 공격성이 강한 경우를 흔히 볼 수 있다.  안전에 대한 욕구는 본능적으로 지니고 있는 것이기에 현관, 거실, 방, 침대, 소파, 하우스, 방석 등 휴식을 취하는 다양한 공간에서 공격성이 나타나는 것을 볼 수 있다.

'두려움' '공포심' 등과 관련된 요인. 두려움, 공포심을 느끼면서 3가지 선택 상황이 생긴다.
1) 그 공간에서 벗어난다(도망친다)
2) 순응한다.
3) 맞서 싸운다.
반려견들은 제한된 공간에서 살아가고 있고 불특정 다수의 사람, 개와 마주치기 때문에 공격성을 유발하는 상황이 종종 발생하곤 한다.

상황별 공격성 완화 방법

"우위, 지위와 관련된 공격적 행동" 일상생활에서의 우선순위 개념 반복
1) 음식을 먹을 때
2) 헤어졌다 만났을 때
3) 산책 시 방향을 정할 때
4) 공간의 점유 순서

"소유욕과 관련된 공격적 행동" 반려견의 관심사를 늘려줄 것
1) 산책 빈도 늘리기 
2) 노즈 워크 등 실내 놀이
3) 도구의 활용
4) 간헐적 보상

"구역, 영역과 관련된 공격적 행동" 반려견의 역할을 인지 시켜 준다
1) 환경의 변화
2) 공간의 통제
3) 리더의 뒤로 가게 하라
4) 간헐적 보상

"두려움, 공포심과 관련된 공격적 행동" 역조건 형성을 통한 체계적 둔감 법
1) 점진적 자극 노출
2) 반대 조건(역조건) 형성
3. 계속적 보상
4) 간헐적 보상

공격성 행동 교정

공격성은 짖음 관련 행동 교정보다 더 긴 시간을 필요로 한다.  도심 속의 많은 개들이 리더의 역할 부재로 인해 자신이 우두머리 역할을 하는 일명 '알파독 증후군'을 겪고 있다.  두려움이나 공포심을 느끼는 상황에서 주인이 리더 다운 행동을 보이지 않기에 주인에 대한 신뢰감은 낮아지고 자신이 그 리더 역할을 하게 되면서 겪는 스트레스를 말한다.  어떤 교육 방법을 적용하던 최소 4주 이상의 반복 학습과 일관성 있는 태도의 인내심이 필요하다.

●●●●● 카밍 시그널이란? ●●●●● 

카밍 시그널은 유전적으로 물려받으며 세계의 모든 개들이 카밍 시그널을 사용하고 있다.  반려견의 카밍 시그널을 알면 더 많은 소통과 교감을 나눌 수 있다.  사회적 동물은 구성원들 간 의사표현을 통해 무리를 존속시켜 나가는데 신체를 통한 다양한 동작을 통해서 의사 전달을 하게 된다.  현재까지 밝혀진 카밍 시그널은 약 30가지가 넘는데 풍부한 표현을 구사하는 개들이 있는가 하면 반대로 그렇지 않은 개들도 있다.  카밍 시그널을 4가지로 구분하였는데 강쥐들을 키우는 견주들에게 도움이 되었으면 한다.

1. 카밍 시그널 (긴장 시그널)
코 핥기 licking
반려견이 자신의 혀로 코를 빨리 또는 천천히 핥는 행위.  이 행위는 상대방에게 보이기 위한 행위 이기도 하지만 자기 자신을 진정시키는 의미이기도 하다.

하품하기 yawning
반려견이 하품하는 행위.  약간 겁을 먹었거나 스스로 진정을 원할 때 이 행동을 할 수 있다.  반려견의 긴장을 풀어주기 위해서 사람도 곁에서 이와 같은 행동을 할 수 있다.

움직이지 않기 freezing
반려견이 움직이지 않고 갑자기 제자리에 서 있는 행위.  다른 개를 발견했을 때, 낯선 개가 다가와서 냄새를 맡을 때, 주인이 큰소리로 이야기할 때 등.  어떤 상황에 집중할 때에도 이 행동을 볼 수 있다.

2. 카밍 시그널 (진정 시그널)
제자리 앉기 sitting dow
반려견이 서 있다가 그 자리에 앉는 행위.  낯선 개가 다가와서 불편하게 만들었을 때, 주인이 큰 소리로 개를 부를 때 등.  낯선 사람이 집에 방문하면 조용히 그 자리에 앉게 하는 것이 개의 흥분을 빨리 가라 앉히는데 도움이 된다.

엎드리기 lying down
반려견이 서 있거나 앉아 있다가 엎드리는 행위.  개들끼리의 놀이가 너무 거칠어질 때, 낯선 개가 계속해서 불편하게 할 때 등 개가 스트레스를 받았거나, 주의를 끌려고 할 때도 엎드리는 동작을 할 수 있다.

소변보기 marking
반려견이 갑자기 소변을 보는 행위.  낯선 개, 사람 등이 접근했을 때, 주변이 있는 개들이 너무 흥분했을 때 등 의도적으로 소변을 보는 행동이기에 실내 공간에서 표현할 때도 있다.

3. 카밍 시그널 (우호 시그널)
기지개 자세 ply bow
엉덩이를 위로하고 다리를 앞으로 쭉 뻗는 행위
낯선 개와의 만남에서 경계심이 풀리면 이 동작을 표현하는 경우가 많으며, 놀이에 동참을 요구할 때.
상대방과의 충돌을 피하기 위한 의미와 놀고 싶다는 의미 두 가지로 나뉜다.

꼬리 흔들기 wagging the tail
꼬리를 흔드는 행위, 꼬리를 흔드는 행위가 늘 즐겁다는 신호는 아님, 정확히 판단하려면 현재 상황의 전, 후 상황을 파악해야 한다.
흥분하였을 때, 긴장을 했을 때 등

4. 카밍 시그널 (충돌 회피 시그널)
고개 돌리기 head turning
머리를 옆 또는 뒤로 돌리거나 한쪽 방향으로 두는 행위
낯선 개 또는 사람이 자신에게 다가올 때, 사람들이 만지려고 할 때 등
개가 사람에게 경계심을 나타낼 때, 상대방은 고개를 돌려주는 행위를 보임으로서 개를 진정시킬 수 있다.

돌아서기 turning away
몸을 약간 옆으로 틀어서거나 아예 돌아서는 행위. 낯선 개 또는 사람이 너무 빨리 다가올 때, 견주가 강하게 줄을 잡아당길 때, 다른 개가 으르렁거릴 때. 상대를 진정시키는 강한 행위이기 때문에 개가 견주를 보고 흥분했을 때, 인간도 활용할 수 있다.

냄새 맡기 sniffing
바닥(실내, 실외)을 이리저리 냄새 맡거나, 코를 대고 한동안 그 자리에 머무르는 행위.  낯선 개, 사람이 접근했을 때, 주인이 화를 낼 때 등 사람이 이 동작을 하기엔 어렵기 때문에 바닥에 앉아 무언가를 줍는 행위 등으로 개를 안심시킬 수 있다.

곡선으로 걷기 curving
직선으로 걷다가 갑자기 활처럼 곡선 형태로 걷는 행위.  이동 중 전방에서 낯선 개 또는 사람이 다가올 때, 산책을 할 대, 반려견이 다가오는 개를 보고 긴장했을 때 견주는 커브를 틀며 걸어서 안심시킬 수 있다.

●●●●● 산책  ●●●●●

산책을 통해서 삶이 좌우될 만큼 개들에게는 매우 중요하다.  반려견으로 살아가고 있는 수많은 개들 견종별 차이는 있지만, 견종 고유의 특성은 여전히 그대로 남아있다.  사역견이 아닌 반려견의 역할로서 삶을 살아가는 개들에게 실외활동은 정서적, 신체적 건강을 위한 해답이 될 수 있다. 
산책의 횟수가 많고, 시간이 길다고 좋은 것만은 아니다.
반려견의 나이, 건강, 환경 등에 맞게 산책하는 것이 중요하다.  

현관을 나서기 전, 후 3분
반려견 입장에서는 주인과 함께 현관 밖으로 나가는 것 자체가 일상에서 가장 흥미로운 시간 일 것이다.
하지만 과도한 흥분상태로 산책을 시작한다면 편안한 산책의 시간은 물거품이 될 가능성이 높다.
현관을 나서기 전, 주인의 행동이 개의 흥분 상태를 좌우한다.
현관을 나서고, 3분 정도 주인에게 집중을 하게 하여 흥분을 가라 앉혀 준다.

내 강쥐에게 어울리는 산책
견종마다, 개체마다 신체적 특성과 성향, 행동 등이 다르기 때문에 반려견의 나이, 체력 성향, 사회성, 행동 유형 등을 고려하여 산책을 해야 한다. 
산책에 대한 부정적 반응, 두려움이 많은 경우는 공원보다는 숲이 있는 야산이 더 좋다.
산책 시간이 길다고 다 좋은 것은 아니다.  본능을 발현할 수 있는 기회를 주어야 한다.

낯선 개를 만났을 때
견주의 태도에 따라 반려견의 사회적 행동이 만들어지기도 한다.  상황에 따라 적절히 개입하여 물리적 충돌을 예방하고 다른 개들에 대한 사회성을 길러주도록 한다.  
→ 반려견의 카밍 시그널을 주의 깊게 관찰한다.
→ 애견카페, 놀이터 등에 가서도 풀어만 놓지 말고 다른 개들, 환경에 대한 적응을 할 수 있도록 주인은 반려견을 리드해 주어야 한다.

개를 진정시키는 리드 컨트롤
산책 중 낯선 개를 만났을 대, 흥분하여 뛰어 나가거나 달려들 때, 통제가 되지 않을 때는 견주와 반려견을 이어주는 물리적인 도구는 바로 '리드 줄'이다.  리드 줄을 어떻게 컨트롤하는가가 중요하다.
→ 앞을 볼 수 없으면 행동을 할 수 없다.  개의 시선을 다른 쪽으로 돌려준다.
→ 개의 앞다리가 들리지 않도록, 손에 잡고 있는 리드 줄을 수평을 유지한 채 뒤에서 컨트롤한다.

산책 시간 & 루트 다양화
개는 구역성, 영역성, 활동 욕이 강한 동물이다.  산책을 정기적으로 나가는 게 아니라면 산책을 하는 시간과 루트의 변화를 주면 반려견에게 정서적인 자극 부여, 스트레스 해소, 운동량 해소 등 도움을 줄 수 있다.
→ 중, 소형견의 경우 하루 20~30분 정도가 좋으며 대형견의 경우 하루 30~40분 정도의 운동이 필요하다.
→ 부족한 운동량과 정서적 자극은 실내 놀이를 통해서 일정 부분 해소해 주도록 노력해야 한다.  

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2019년 3월 엄마가 치매로 장기요양4등급 판정을 받고 주야간보호센터에서 1년동안 생활하며 2020년 3월 재계약을 하면서 주야간보호센터에서 받은 장기요양급여 제공계획서이다.  주야간보호센터는 장기요양등급을 받고 정부지원으로 최대 15%만을 비용 지불을 하면 되는 곳이다.  오전부터 어르신들이 모여 신체활동 및 인지활동, 건강관리, 기능회복훈련등 다양한 프로그램과 간식 및 식사까지 할 수 있으며 원하는 시간에 집까지 모셔다 주는, 보호자들에게 여유로운 시간을 가질수 있도록 하는 곳이 주야간보호센터이다. 

장기요양급여 제공계획서

- 장기요양급여(주야간보호) 세부목표 및 세부 제공 내용 -

 (주야간보호) 장기요양 필요영역 

1. 신체활동 지원
2. 인지활동 지원 
3. 인지관리 지원
4. 개인 활동 지원 
5. 건강관리
6. 기능 회복훈련 
7. 응급지원 
8. 생활 및 환경관리

↓
「 목표 」
어르신의 잔존기능을 활용한 일상생활 수행능력의 유지 및 향상훈련 지원.
말벗하기, 경청하기 등을 통한 어르신의 자존감 보호, 자신감 향상 기회 제공.
어르신과 주보호자의 생활안정 및 주보호자의 수발부담 경감 도모.

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「 종합의견 」
어르신의 근력 약화 및 관절 구축 예방을 위한 종합의견 지속적인 보행운동 지도 등 생활운동 지도가 필요함
스스로 수행할 수 있는 일상적인 생활능력 향상을 위한 지켜보기와 보조적인 신체활동 지원이 요구됨.
이동보조기구를 필수적으로 활용해야 하므로 워커를 두고 걷지 않으시도록 지속적인 지켜보기와 훈련이 필요함
간헐적으로 나타나는 작화증이나 망상 등의 행동변화에 관심을 두고, 꾸준한 정서지원과 경청하기, 긍정적인 자기표현의 기회 제공으로 어르신의 자존감 보호에 세심한 관리가 필요함.

뇌는 딱딱한 두개골이 보호하고 있으며 두개골 안에는 세 겹의 뇌막이 뇌를 둘러싸고 있다.  뇌와 뇌막 사이에는 뇌척수액이 있고 뇌는 뇌척수액에 떠 있다고 생각하면 된다.  

뇌는 크게 대뇌, 소뇌, 뇌간(숨골)으로 나뉜다.  뇌의 각 부분은 맡고 있는 역할이 다르며 대뇌는 뇌기능을 총괄하면서 성격, 판단력, 추리력, 기억력을 맡고 있다.  우측 대뇌는 주로 공간 인식 기능을, 좌측 대뇌는 언어 기능을 주관한다.  소뇌는 몸의 균형과 미세한 운동 조절을, 뇌간은 호흡, 혈압, 심장박동, 의식 유지 등을 담당한다.  체중의 약 2%를 차지하는 뇌는 정상 성인의 경우 1.5kg 정도이다.  뇌는 우리 몸에서 비교적 작아 보이지만 심장은 15%의 혈액을 뇌로 보내고 몸에서 소모되는 전체 산소의 20%가 뇌에서 쓰인다.  그만큼 뇌는 많은 혈액과 산소를 필요로 한다.  그래서 혈액과 산소 공급이 중단되면 뇌세포는 빠르게 죽어가고 돌이킬 수 없는 결과를 초래한다.

산소와 영양을 뇌에 공급하는 길이 뇌혈관이다.  이 길이 막히거나 무너지면 산소도 영양도 뇌에 전달이 안 된다.  산소와 영양이 뇌로 공급되지 않으면 뇌세포는 바로 죽어간다.  뇌세포가 죽으면 몸 한쪽에 마비가 오고 혼수상태에 빠지며 어지럼증 같은 증상이 생긴다.  요약하면 뇌졸중이란 뇌 속의 혈관이 막히거나 터져서 뇌세포가 죽고 그로 인해 몸에 심각한 후유증이 남는 병이라 할 수 있다.  뇌졸중은 한마디로 뇌혈관질환이다.  뇌에 있는 혈관에 문제가 생긴 질환이라는 뜻이다.  뇌졸중은 크게 2가지로 나뉜다.  뇌경색과 뇌출혈이다  뇌경색은 혈관이 막힌 상태, 뇌출혈은 혈관이 터진 상태를 말한다.

뇌는 부위마다 담당하는 기능이 다르기 때문에 손상된 부위에 따라 특징적인 신경 증상이 나타난다.  그래서 다양한 신경학적 검사로 뇌졸중 발생 여부, 손상 범위와 위치를 확인한다.  허혈성 뇌졸중과 출혈성 뇌졸중을 감별하기 위해 뇌영상검사는 필수이다.  출혈 여부를 감별하기 위해 뇌전산화 단층촬영(CT)을, 뇌경색이 일어난 위치와 크기를 정확히 판단하기 위해서는 뇌 자기 공명 영상(MRI)을 시행한다.  뇌지주막하 출혈이 의심스럽지만 CT에서 보이지 않을 경우에는 요추부 천자를 통해 피가 섞인 뇌척수액을 확인해 진단할 수 있다.  이것은 뇌출혈 여부를 확인하는 검사이며 실제로 뇌동맥류를 치료하기 위해서는 파열 위치, 크기, 모양, 개수 등을 정확히 진단해야 하므로 뇌혈관조영술이 필요하다.  뇌졸중 재발 예방을 위한 치료 방침을 정하기 위해서는 뇌혈관검사(뇌전산화 단층 혈관 촬영, 뇌혈관 자기 공명 영상, 혈관조영술, 경두개 초음파, 경동맥 초음파), 심장검사(심장초음파 검사), 혈액검사 등을 받게 된다.

뇌졸중의 80%는 혈관이 막히는 경우이다.  뇌조직은 많은 혈액을 공급받아 운영되는데 어떤 원인으로든 혈액이 줄거나 중단되면 뇌조직은 손상을 입어 괴사 한다.  이 상태를 뇌경색이라고 한다.  뇌혈관이 막혀 뇌경색이 일어나는 질환이 허혈성 뇌졸중이다.  전체 뇌졸중의 80%가 여기에 속한다.  대부분 문제의 원인은 혈전이다.  응고된 혈액 덩어리인 혈전이 혈관을 막아 뇌에 산소와 영양분이 공급되지 못해 뇌경색이 온다.  뇌경색은 크게 3가지로 나눌 수 있다.  
첫째. 동맥경화로 인해 동맥 벽에 혈전이 생길 수 있으며 혈전이 점점 커져 혈관을 막거나 혈전이 혈관을 따라 이동하다 작은 뇌동맥을 막아 뇌경색이 발생할 수 있다.  고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 흡연, 비만 등이 주요 원인으로 꼽히며 이를 혈전성 뇌경색 또는 동맥경화성 혈전증이라고 한다.
둘째. 부정맥(특히 심방세동), 판막질환 같은 심장질환도 심장 내에서 혈전을 만든다.  이렇게 생겨난 심장 내 혈전이 혈관을 따라 뇌로 올라가 뇌동맥을 막아 뇌경색이 일어나기도 한다.  이것을 색전성 뇌경색 또는 심인성 뇌경색이라고 한다.
셋째. 대뇌동맥에서 수직으로 나뉘는 관통 동맥이라는 작은 혈관이 막히면 상대적으로 작은 크기의 열공성 뇌경색(열공 경색)이 생긴다.  열공성 뇌경색의 경우 크기가 작기 때문에 장애가 덜하고 회복도 빠르지만 재발해서 큰 뇌경색이 생길 수 있으므로 열공성 뇌경색이라도 적극적인 검사와 치료를 받는 것이 좋다.

뇌졸중의 핵심 전조증상
뇌는 부위마다 혈액을 공급받는 혈관이 다르다.  문제 된 혈관으로 인해 손상된 뇌의 위치와 범위에 따라 증상 또한 매우 다르게 나타난다.  팔다리 마비, 안면 마비, 감각 이상, 발음 이상, 어지럼증, 시야 이상 등은 뇌졸중을 의심할 만한 다양한 증상이다.  허혈성 뇌졸중의 경우 막힌 혈관이 뇌조직 어디에 혈류를 공급하고 있었는가에 따라 증상이 달라진다.  "갑자기 팔에 힘이 빠져 들고 있던 젓가락을 떨어뜨리고""목미 좀 이상한 것 같아 말이 안 나오고""걸어가다 갑자기 다리에 힘이 풀려 한쪽으로 힘이 빠지면서 옆으로 쓰러지며""발음이 어눌해지고 말이 샌다" 여기서 핵심을 이러한 증상들이 "갑자기" 나타난다는 것이다.  늘 비슷비슷한 만성두통이 있는데 그런 증상은 뇌졸중과는 아무 관계가 없다.  뇌졸중은 뇌세포가 "서서히" 죽어가는 병이 아니라 "갑자기" 뇌혈관이 터지거나 "갑자기" 막혀서 발병하는 병이다.  손에 마비 증상이 있더라도 이 증상이 서서히 진행되었다면 뇌졸중이 아닐 가능성이 높다.  뇌세포는 뇌혈관이 막히는 순간부터 1분에 200만 개의 신경세포가 죽어간다.  또 뇌세포가 죽어서 맡고 있는 기능을 해내지 못하게 되면 즉시 증상이 나타나는 특징이 있다.  그러므로 뇌졸중 위험인자(고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연 등)를 지닌 고령자에게 갑자기 증상이 나타나면 일단 뇌졸중을 의심하고 가까운 큰 병원이나 응급실로 속히 가야 한다.

뇌출혈은 어떤 원인으로든 뇌에 혈액을 공급하는 뇌혈관이 터진 상태로 전체 뇌졸중의 20%를 차지한다.  출혈이 생기면 해당 부위에 혈액이 공급되지 않거나 뇌 속에 고인 혈액이 뇌조직을 눌러 손상시킨다.  뇌혈관은 다양한 원인에 의해 파열되며 발생 부위에 따라 뇌내출혈관 지주막하 출혈로 나뉜다.  
첫째. 뇌내출혈은 뇌 깊은 곳(실질)에서 혈관이 파열된 것으로 고혈압이 가장 주된 원인이다.  만성 고혈압으로 계속되는 강한 압력이 뇌혈관 벽을 손상시켜 혈관이 갑자기 터져서 생긴다.  출혈 후 굳은 피가 출혈 주변의 뇌조직을 압박하면서 심각한 후유증을 남긴다.  출혈이 생긴 부위의 뇌조직이 제 기능을 잃거나 떨어지고 운동신경 부위라면 반신마비, 시신경 쪽이면 시야장애, 의식을 관할하는 위치라면 의식 저하나 사망할 위험이 있다.  전체 뇌졸중에서 약 10%를 차지하는 고혈압성 뇌출혈은 뇌내출혈을 초래해 사망률이 약 40%에 이른다.
둘째. 지주막하 출혈을 일으키는 대부분의 경우는 뇌 도맥류 파열에 기인하며 뇌동맥류는 혈관 벽 일부에 약한 부위가 생겨 마치 작은 풍선처럼 부풀어 오른 상태를 말한다.  뇌동맥류 대부분 뇌동맥이 갈라지는 부위에 생긴다.

뇌출혈의 전조증상
뇌출혈이 일어나면 대개 갑자기 쓰러지면서 머리가 아프고 어지럽다.  구토 증상과 함께 몸의 절반이 말을 듣지 않고 의식이 점차 흐려지면서 꼬집거나 때려도 반응이 없다.  쓰러지고 깊은 혼수상태에 빠지면 24시간 내에 사망에 이르기 쉽고 비교적 의식이 있어 묻는 말에 반응을 보이면 회생할 확률은 높아진다.  지주막하 출혈인 뇌동맥류의 중요 한 특징 중 하나는 전조 증상이 전혀 없다는 것이다.  그런데 본격적으로 파열이 일어나면 상상을 초월하는 두통을 호소하며 시야가 좁아지고 한쪽 눈이 감기고 시력이 흐려지는 증상이 나타난다.  혈관이 꼬리처럼 부풀어 주위의 뇌신경이나 시신경을 압박해 나타나는 현상이다.  돌 여히 터지기도 한다.  화장실에서 볼일을 보거나, 성관계를 하거나, 무거운 물건을 들거나, 운동을 하거나, 육체적 또는 정신적 스트레스로 순간 혈압이 치솟아 뇌동맥류가 파열하고 급격한 뇌압 상승으로 의식을 잃기도 한다.  출혈이 심하면 의식 회복 없이 바로 사망하지만 의식장애 없이 심한 두통만 호소하며 종종 경련이나 미열, 뻣뻣하다고 호소하기도 한다.  

뇌졸중은 시간과의 싸움이다.  뇌경색의 경우 치료가 가능한 골든타임은 증상 발현 3~6시간 이내이며 증상이 나타나고 3시간이 지나지 않았다면 막힌 혈관 재개통을 위해 혈전용해제 정맥 내주사 투여를 시도할 수 있다.  혈전용해제는 혈관을 막고 있는 혈전을 녹이는 약물이다.  또 혈관을 재개통시키는 혈관 내 시술을 시도하기도 한다.  혈전용해 치료로 혈관을 개통하는 데 성공할 확률은 정맥혈전용해치료가 20~50%, 동맥내혈전제거치료가 60~80%이다.  하지만 일상생활에 문제가 없을 정도로 획복 될 확률은 25~50%로 높지 않다.  이런 치료 모두 성공적인 것은 아니다.  치료 후에 뇌출혈이 발생해 증상이 악화되는 경우도 있고 혈전용해치료 후 5~7%는 뇌출혈이 생기고 치료받은 7~15%는 사망에 이른다.  하지만 혈전용해 치료를 통해 회복할 수 있는 기회가 더 많으며 3개월째 후유장애를 줄이는 것으로 알려져 있다.

뇌는 우리 몸의 어느 기관보다 혈액에 매우 취약한 조직이다.  뇌혈관은 일분일초라도 산소나영양을 공급받지 못하면 빠르게 죽어가기 때문이다.  긴박한 시간 싸움에서 진다면 사망에 이르고 설령 회복되어도 전체의 25%는 발병 당시 보였던 증상, 즉 편측마비, 언어장애, 시야장애 같은 심각한 장애를 평생 안고 살아가야 한다.  그래서 뇌세포 손상을 최대한 줄여 장애를 최소화하려면 빠른 치료와 조기 재활치료가 절대적으로 필요하다.  뇌졸중은 응급치료로 시작해 약물, 수술, 중재적 방사선요법, 재활치료 같은 다방면의 치료와 시도가 제 시간 안에 적절히 이루어져야 한다.  뇌졸중은 뇌경색(허혈성 뇌졸중)이냐, 뇌출혈(출혈성 뇌졸중)이냐에 따라 치료 방법이 달라진다.

"시력의 중심 망막, 가장 중요하다.  한번 잃으며 회복이 안 되는 시력"
망막 질환이 회복 불가능한 실명 원인이 되는 이유는 망막이 재생이나 이식이 불가능한 신경조직이기 때문이다.  따라서 망막은 한번 손상되면 회복되지 않는 시력장애나 실명으로 이어진다.
선진국에서 실명의 첫 번째 원인으로 꼽히는 것은 망막질환이다.  망막질환이 회복 불가능한 실명 원인인 이유는 망막(retina)이 재생이나 이식이 불가능한 신경조직이기 때문이다.  한번 손상되면 회복되지 않는 시력장애나 실명으로 이어진다.  연령별로 실명하는 주된 이유는 다르다.  어린이는 미숙아 망막증으로, 성인은 당뇨 막막 병증으로, 어르신들은 황반변성으로 실명하는 이유가 많다.  우리나라는 지금 빠른 속도로 고령화 사회에 진입하면서 노인 인구가 크게 증가했다.  그래서 망막질환 쪽에서도 당뇨망막증과 노인성 황반변성이 증가 추세다.  다행히 망막질환 치료법이 눈부시게 좋아져서 실명하는 불행한 경우는 크게 줄어들고 있다.  노인성 황반변성, 당뇨망막병증, 망막박리 등은 실명을 위협하는 대표적인 망막질환이다.  망막은 안구 가장 안쪽에 있는 밝고 투명한 막으로 각막과 수정체를 통해 외부로부터 들어온 빛의 상이 맺히는 곳이다.  겉에서는 보이지 않지만 망막은 가장 발달된 0.5mm 두께의 원반형 신경조직이다.  망막 중심 부위인 황반의 두께는 0.3mm로 아주 얇다.  망막은 우리 눈에 들어온 빛을 전기신호로 바꾸어 신경을 통해 뇌에 전달하는 역할을 맡고 있으며 그 덕분에 우리는 비로소 볼 수 있다.  그래서 망막은 눈에서 가장 중요한 부분이다.  한마디로 안구의 중심 부위라 할 수 있다.  망막은 1억 개가 넘는 빛 감지 세포(광수용 체세포), 100만 개가 넘는 시신경세포, 이들을 연결하는 전선 역할을 하는 수많은 세포로 이루어져 있다.  망막이라는 조직은 말 그대로 정교함 그 자체이다.  망막질환 환자를 수술할 때는 1/1000mm 정도인 망막의 병적 조직을 현미경으로 확대해 일일이 손으로 제거한다.  라식이나 백내장 수술과 비교하면 정밀도 면에서 수술 난도가 50~100배 정도 높다고 한다.  

망막 중심부에 있는 황반 망막은 눈 속 깊숙한 곳에 있어서 망막질환을 검사하고 치료하기 위해서는 특수 장비와 전문가의 도움이 필요하다.  망막은 위치에 따라 두께가 다르며 얇고 투명한 막으로 이루어져 있다.  망막 중심부는 중심 와, 중심 와 부근, 중심 와 주위로 나뉘며 중심 와를 황반이라고 부른다.  망막 안쪽은 망막에 분포하는 망막혈관으로 바깥쪽은 맥락막의 모세혈관으로 필요한 영양분과 산소를 공급받는다.  망막이 정상으로 작동하려면 두 혈관 모두 건강해야 한다.

황반부는 망막 중심 부위로, 빛 자극에 반응하는 중요한 세포가 밀집해 있다.  황반은 정밀한 시력을 담당하는데 시력이란 대상의 존재와 형태를 인식하는 능력을 말한다.  물체의 상이 황반 중심와에 맺힐 때 가장 예민하고(중심 시력), 망막 주변으로 갈수록 떨어진다(주변 시력).  독서, 운전, 사람 인식 등 일상생활이 가능한 것도 황반이 제 기능을 하기 때문이다.  생각을 담당하는 시세포도 황반에 집중되어 있다.  황반이 노화, 유전적 요인, 독성, 염증 등의 이유로 기능이 떨어지면서 시력저하 또는 상실이 나타나는데 이것이 바로 황반변성이다.  여러 질환이 황반변성에 포함되지만, 황반변성이라고 할 때는 주로 노인성(나이 관련) 황반병성을 말한다.  황반변성은 노인성 황반변성, 근시성 황반변성, 특발성 황반변성으로 나뉜다.  그중에서 나이와 관련 있는 노인성 황반변성(Age-relted MACULAR Degeneration)이 가장 흔하다.  노인성 황반변성은 노화에 의해 황반 기능에 문제가 생겨 시력 저하 또는 상실을 초래하는 질환이다.  우리나라의 경우 젊은 층에서 고도근시가 꽤 많이 나타나 근시성 황반변성 비율도 높다.  그에 비해 특별한 원인을 찾을 수 없는 특발성 황반변성 비율은 매우 낮다.  인체의 모든 기관과 조직은 나이가 들수록 자연스럽게 기능이 떨어진다.  망막세포 또한 마찬가지로 기능이 저하된 망막세포로 인해 망막 아래 침착물(드루젠)이 쌓이는데 이 침착물이 조금 있을 때는 시력이 떨어지지 않지만 침착물들이 서로 뭉치는 성질 때문에 점점 커지면서 시야를 가리면 시력장애가 생기기 시작한다.  더 큰 문제는 여기에서 신생 혈관이 자라고 출혈과 액체의 누출이 일어나 시력이 아주 심각하게 떨어질 수 있다는 것이다.  그렇게 되면 안구 내 주사요법, 레이저, 약물요법, 수술요법 등으로 치료하게 되는데 치료를 하더라도 황반부에 계속 병변이 남아 시력이 회복되지 않는 경우가 많다.  황반의 시세포는 서서히 파괴되기 때문에 시간이 지날수록 황반 기능이 저하되고 중심부의 시력이 떨어지기 시작한다.  처음에는 한쪽 눈에만 증상이 나타나지만 다른 쪽 눈도 영향을 받는 경우가 많다. 

황반변성은 크게 비 삼출성(건성)과 삼출성(습성)으로 구분한다.  황반변성의 원인은 아직 명확하게 규명되지는 않았지만 출혈 위험이 있는 비정상적인 혈관이 생기는 주요 원인으로는 장수(고령으로 인한 노화)를 들 수 있으며 흡연, 튀긴 음식이나 햄버거 같은 고지방, 고열량식 식습관, 스트레스, 비만, 고혈압, 혈중 콜레스테롤, 심혈관질환, 유전 및 가족력 등 여러 요소가 영향을 미친다고 알려져 있다.  하루 20개비 이상 흡연하는 사람은 위험도가 2배 이상 증가하고 고혈압 환자는 위험도가 45% 증가하는 것으로 알려져 있다.  또 햇빛(자외선과 청색광)에 많이 노출되거나, 항산화제와 루테인 섭취가 부족한 사람 또한 위험도가 2배 정도 높다.  한쪽 눈에 발병한 환자의 43%는 5년 내에 다른 쪽 눈에도 황반변성이 발생하며 유전적 소인과 관계있는 것으로 밝혀졌다.  황반변성의 주 증상은 글자가 뭉개져 보이거나 직선이 휘어 보이는 변시증이다.  매우 중요한 증상이지만 변시증으로 100% 황반변성을 진단하는 것은 아니므로 정확한 검사를 거쳐 진단을 받아야 한다.  참고로 눈앞에 벌레가 날아다니는 듯한 비문증 증상은 황반변성과 상관이 없다.  황반변성 초기에는 컨디션이 좋지 않은 날에는 시력이 떨어지고 컨디션이 좋으면 시력이 회복된다.  건성 황반변성은 별다른 증상이 없거나 있더라도 중심 시야가 약간 또렷하지 않은 정도이다.  좀 더 진행되면 욕실 타일, 거눌 등의 선이 휘어 보인다.  상태가 더 진행하면 글자에 공백이 생기거나 중심 부분이 지워진 것처럼 보이지 않게 된다.  그 외 다른 증상으로는 시각장애와 빛이 달려오는 듯한 느낌과 매우 빠르게 시야의 중심 부분이 보이지 않는 것이다.  특히 황반변성은 한쪽 눈에 이상이 생겨도 다른 쪽 눈을 통해 정상처럼 보여 이상을 느끼는 어려울 수 있으므로 각별히 주의해야 한다.

망막질환이 의심되면 기본적으로 산동 안저검사로 망막을 자세히 살펴본다.  산동이란 눈 속을 구석구석 살펴볼 수 있도록 눈의 검은자위인 동공을 약물로 확대 시기는 과정이다.  황반변성이 의심되면 형광 안저 혈관조영검사, 빛간섭 단층촬영, 인도시아닌 그린 혈관조영술 등으로 좀 더 정밀한 망막검사를 시행한다.  습성 황반변성의 원인인 맥락막 신생 혈관의 경우에는 비정상적인 혈관이라 형광 안저 혈관조영검사에서 초기부터 형광 누출이 관찰된다.  습성 황반변성을 시력 보존을 위해 적극적인 치료가 필요하다.  광역학 치료, 안구 내항-혈관내피세포 성장인자 주사요법, 레이저 치료 등이 있지만 황반변성을 완전히 조절하거나 완치할 수는 없으며 대부분 반복 치료가 필요하다.

대표적인 습성 황반변성 치료 방법
항체 주사 : 가자 대표적인 습성 황반변성 치료 방법이다.  습성 황반변성에서 시력 저하는 황반부에 생기는 신생 혈관과 여기에서 생기는 출혈과 부종 문제 때문에 발생한다.  눈 내부에 비정상적으로 증가된 혈관 성장인자가 주요 원인이다.  따라서 이를 억제할 수 있는 항체를 눈 안에 직접 주시해 이상 혈관 생성과 체액 누출을 막는 치료법이다.  이 치료법은 습성 황반변성에서 시력 향상과 보존에 효과적이다.  그러나 4~8주마다 반복적으로 시행해야 하고 고가라는 단점이 있다.  주사 효과는 환자와 망막 상태에 따라 다르며 기대치보다 효과가 떨어질 때는 반복 주사 또는 수술 등이 필요할 수 있다.

광역학 치료 : 감작 물질을 정맥 주사해 망막에 있는 신생 혈관만 염색한다.  그다음 특수 레이저를 쪼여 정상 조직은 보호하고 염색된 신생혈관 조직은 파괴하는 치료법이다.  비교적 안전한 방법으로 습성 황반변성에서 중심 시력을 보호하는 효과가 있지만 항체 주사보다는 효과가 떨어진다.

레이저 치료 : 습성 황반변성이 황반부를 비켜서 생겼을 경우에 가능한 치료이다.  강한 레이저빔을 맥락막 신생 혈관 부위에 조사해 신생 혈관과 세포가 죽어버린 망막을 함께 파괴해 출혈이나 부종이 더 이상 생기지 않도록 하는 방법이다.

당뇨병 환자의 30~50%에서망막병증이 관찰된다고 한다.  그만큼 흔한 질병이라는 뜻이다.  당뇨망막병증은 망막의 미세 혈관 순환에 장애가 생겨 시력이 떨어지는 당뇨병의 합병증이다  당뇨로 인한 눈의 합병증으로는 당뇨망막병증 외에도 백내장, 외안근 마비, 신생혈관 녹내장, 각막 저하 및 상피 손상, 시신경병증 등이 있다.  이 중 가장 문제가 되는 합병증은 당뇨망막병증이다.  당뇨병 초기부터 혈당 조절을 잘하지 않거나 고혈압 치료가 잘되지 않았을 때 당뇨망막병증 위험성이 높아진다.  또 당뇨병 유병 기간이 길수록 당뇨망막병증 위험성은 더욱 높아지며 혈당 조절을 잘하더라도 당뇨 발생 후 15~20년 이상 지나면 당뇨망막병증이 발병한다. 

당뇨망막병증의 특징은    
첫째. 당뇨병을 앓은 기간이 길고 고혈당이 계속될 때 망막병증이 발병하지만 혈당이 정상으로 돌아가더라도 망막병증이 회복되거나 호전되기를 기대할 수는 없다.  
둘째. 당뇨망막병증의 발병률은 당뇨병 유병 기간과 직접적인 관련이 있다.  제2형 당뇨병에서는 유병 기간 5년 이하에서 29%, 15년 이상에서는 78%, 증식 당뇨망막병증은 5년 이하에서 2%, 15년 이상에서는 16% 발병한다고 알려져 있다.

당뇨망막병증은 비정상 신생 혈관 유무에 따라 비정상 혈관이 없는 비증식성 당뇨망막증과 비정상 혈관이 생긴 증식성 당뇨망막증으로 나뉘고 비증식성에서 증식성으로 이행한다.  비정상 혈관은 정상 혈관과 달리 눈 속에서 쉽게 출혈을 야기해 환자가 갑자기 볼 수 없게 만든다.  출혈되지 않은 경우는 증식성이라도 증상이 없다.  망막의 중심부인 황반에 물이 차는 것은 당뇨병의 결고로 황반부종이라고 한다.  황반은 시력의 대부분을 담당하는 곳이기 때문에 부종이 생기면 바로 시력 저하가 나타난다.  당뇨망막증 치료의 비정상 혈관이 확인되면 레이저 치료를 황반부종이 생기면 안구 내 주사치료를 하는 것이다.  안구 내 주사치료는 스테로이드 주사와 anti-VEGF 주사(항체 주사)를 적극 시행한다.  

당뇨병 처음 진단 받았을 때 반드시 안과 검사
당뇨망막병증은 당뇨병 합병증으로 실명에 이르는 질환으로 당뇨병을 예방하는 것이 가장 중요하다.  당뇨병을 진단받았더라도 정기적인 안저검사로 망막병증 유무를 확인하고 당뇨망막병증을 조기에 발견해 치료한다.

당뇨병으로 인한 눈의 또 다른 합병증
각막이상
당뇨병이 진행하면 각막 지각도와 각막 상피세포의 회복력은 감소하면서 각막 자체의 두께는 두꺼워진다.  그래서 각막이 쉽게 손상되고 감염 위험성도 높아진다.  더 큰 문제는 각막이 손상되면 회복이 느려진다는 점이다.  그러므로 이와 같은 문제를 예방하기 위해 눈을 깨끗이 유지하고 심한 이물감이나 동통이 동반되면 안과 전문의에게 진료를 받아야 한다.

녹내장
당뇨병 환자는 녹내장 발생 유무를 관찰해야 한다.  당뇨병 환자는 녹내장이 쉽게 발병하고 진행 속도가 빠르기 때문에 일반 녹내장 환자보다 안압을 더 낮게 유지해야 한다.

백내장
당뇨병 유병 기간이 길거나 당뇨 조절이 잘 안 되는 경유 백내장이 더 빨리 나타난다.  백내장 수술 시기는 당뇨망막병증 정도를 보고 결정한다.

동공이나 시신경 문제
동공이 잘 확장되지 않아 어두운 곳으로 들어갈 때 당황하게 되고 시신경에 부종이 발생하기도 한다.

망막박리는 망막이 안구 내벽에서 떨어져 들뜨는 병적 상태를 말한다.  망막이 찢어진 상태는 모양과 성질에 따라 원공, 열공, 해리로 구분하는데 가장 흔한 것이 열공이다.  망막박리가 일어나면 시야 결손이 나타나고 박리가 진행되도록 시야 결손 부위도 점차 확대된다.  환자들은 마치 눈앞에 흔들리는 장막이 드리워진 것 같다고 말한다.  망막박리를 치료하지 않고 방치하면 망막이 제대로 영양을 공급받지 못해 망가지고 결국은 실명에 이르게 된다.  대부분 망막 수술은 피할 수 없으며 심한 경우 유리체 절제술을 할 수도 있다.  망막박리는 1만 명 중 1명꼴로 발병하는 심각한 안질환이다.  노화로 인해 종종 40대 후반에 발병하지만 근시가 심한 사람, 망막 이상 가족력이 있는 사람, 또는 눈 수술을 경험한 사람에게서 쉽게 발생한다.  눈의 외상으로 망막박리가 올 수도 있다.  최근 유행하는 라식이나 엑시머 근시 교정 수술의 대상이 되는 고도근시인 사람은 망막변성이 생기기 쉽기 때문에 망막박리가 정상인보다 더 잘 발생한다.  그래서 근시 교정 수술 전에 반드시 망막 검사가 필요하며 환자도 조심해야 한다.

열공 망막박리 증상은 보통 2가지로 설명할 수 있다.
첫째. 비문증과 광시증이 나타난다.  갑자기 눈앞에 거미줄, 날파리, 검은 점같은 것들이 보이는데 찢어진 망막혈관의 출혈이나 유리체 물질의 작은 찌꺼기로 인한 것이다.  광시증은 어두운 곳에서 더 분명하게 느껴진다.  모든 비문증과 광시증이 망막열공이나 망막박리로 연결되지는 않지만 시력 저하나 시력 상실 같은 중요한 문제를 야기할 수 있으므로 안과 검사를 통해 정확한 진단을 받아야 한다.
둘째. 망막박리가 발생해 박리가 확대되면 시야장액가 나타난다.  박리는 흔히 주변부에서 시작해 중심부로 진행되어 시야가 좁아지는데 눈이 침침하게 느껴지기도 하며 주변부의 망막이 박리되면 커튼이나 그림자가 시야를 가로질러 나타날 수 있다.  황반부가 박리되면 시력이 심하게 떨어지고 사물이 찌그러져 보이는 변형 시와 색맹이 나타날 수 있다.  박리는 종종 갑자기 일어나기도 하며 완전 시력 상실을 동반하기도 한다.

Q. 건성 황반병성 진단을 받고 시력을 보호하기 위해 무엇을 해야 하나?
반드시 금연을 해야하며 채소와 과일을 충분히 섭취한다.  노화에 의한 손상을 줄이고 망막을 건강하게 유지하는데 도움이 된다.  고용량의 항산화 종합비타민을 먹고 시력 저하와 심각한 습성 황반변성으로의 진행을 늦추는 데 도움이 된다.  비만, 고혈압 등 조절 가능한 위험인자를 줄이도록 노력한다.

Q. 황반변성을 예방하는 방법은?
증명된 황반변성 예방법은 없다.  시력 상실을 막는 가장 좋은 방법은 조기에 발견해 빨리 치료를 받는 것이다.  황반변성 환자는 정기검진을 소홀히 해서는 안되며 주치의의 지시에 따라 적절한 치료를 받아야 한다.  전반적으로 신체 상태를 건강하게 잘 유지하는 것 또한 황반변성을 극복하는 데 큰 도움이 된다.

Q. 당뇨병 환자는 안과에 정기적으로 다녀야 하나?
모든 당뇨병 환자는 최소 1년에 한 번 안과 검사를 받는 것이 좋다.  당뇨 합병증으로 실명할 수도 있는 당뇨망막병증의 발병 유무를 확인하기 위해서는 정기적인 안과 검진이 필요하다.  임신 중에는 당뇨망막병증이 더 악화되므로 최소 3개월에 한 번 안저 검사를 받고 상태에 따라 서 자주 경과 관찰을 하도록 한다.

Q. 근시가 심한 사람은 망막박리가 생기기 쉬운가?
일반적으로 고도근시(망막박리 환자의고도근시 빈도는 일반인의 8배)가 있는 사람은 무거운 짐 등을 운반하는 중노동, 역도나 레슬링 같은 심한 운동을 할 때 망막박리가 발생할 수 있으므로 주의해야 한다.  특히 병적 근시는 망막박리의 위험성이 매우 높으므로 증상이 있을 때는 반드시 정기적인 안과 검진이 필요하다.

Q. 가족 중 망막박리 환자가 있으면 다른 가족도 생길 수 있나?
망막박리 가족력이 있는 사람이 없는 사람보다 망막박리 발생 가능성이 더 높다.  가족력, 망막열공, 고도근시, 망막변성 같은 망막박리 유발 인자가 많이 겹칠수록 망막박리 위험성은 더 커진다.

최고의 전문의 그룹
고영국. 세브란스병원 심장내과(전문 분야 : 대동맥질환, 혈관질환)
고형준. 세브란스병원 안과(전문 분야 : 황반변성 노인성 근시성, 백내장, 당뇨병성 망막, 망막혈관폐쇄)
김긍년. 세브란스병원 신경외과(전문 분야 : 퇴행성 척추질환, 척수손상, 척추종양)
남효석. 세브란스병원 신경과(전문 분야 : 뇌졸중, 뇌혈관질환)
차봉수. 세브란스병원 내분비내과(전문 분야 : 당뇨병, 대사증후군)