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노인장기요양 등급 혜택 알아보기 ~

2019년 4월 노인성(알츠하이머)으로 엄마는 장기요양 4등급을 받았고 갱신 신청기간이 도래하여 올(2020년 2월 초) 유선으로(갱신은 유선 가능) 신청하였다.  2월 11일 공단 직원의 방문조사가 이루어졌으며 2월 19일 의사소견서가 인터넷으로 제출되었다는 문자메시지를 받은 후 2월 27일 판정 결과가 우편등기로 도착하였다.  우편으로 도착한 등급판정 결과는 표준 장기요양 이용계획서, 장기요양 인정서, 복지용구 급여 확인서 및 안내문이 들어 있었다.  작년 이맘때쯤 처음으로 노인장기요양 등급을 신청하면서 생소한 용어들로 매우 복잡하다는 생각을 했었지만 지금 와서 생각해 보면 매우 간단하다.  앞서 올린 글 내용처럼 장기요양인정 절차는 ①장기요양인정 신청 → ②인정조사 → ③의사소견서 제출 → ④등급판정 → ⑤결과 통보 → ⑥이용 지원 

장기요양 등급은 1등급에서 5등급 그리고 인지 지원등급까지 6단계로 구분된다.  자세한 내용은 www.longtermcare.or.kr에서 참고 바라며, 대표적으로 장기요양 4등급에 대해서 설명하려고 한다.  우선 표준 장기요양 이용계획서를 자세히 살펴보면, 수급자가 장기요양급여를 원활히 이용할 수 있도록 발급하는 이용계획서로 장기요양기관과 급여계약 체결 시에 제시하여야 한다. (2020년 1월 1일 기준) 표준 장기요양 이용계획서에는 장기요양등급, 재가급여 월 한도액, 인정 유효기간 등 자세한 내용이 적혀있다.  복지용구는 등급과 관계없이 년간 1백6십만 원까지 이용 가능하다.  아래 사진들은 엄마가 등급판정받고 어제(2020년 2월 27일) 받은 표준 장기요양 이용계획서이다.  여기서 말하는 재가급여 월 한도액은 직접 돈으로 수령하는 것이 아니고 (예 : 4등급 재가급여 월 한도액 1,173,200원 / 본인부담금 재가 15%를 내는 것이다) 등급에 따라 정해진 금액 초과 시 초과 금액은 100% 본인부담이다.  현재 엄마는 재가 주야간보호센터만을 이용한다. 

◐ → 장기요양 급여비용 ← ◑

 → 본인부담금  :  장기요양급여를 이용하게 되면 급여비용이 발생하게 된다.  이용한 총 급여비용의 일부를 수급자 본인이 부담하게 되는데 이때 수급자가 내야 하는 금액이다.

• 재가급여 일반 대상 15% / 40% 감경대상자 9% / 60% 감경대상자 기타 의료급여 수급권자 6% / 

• 시설급여 일반 대상 20% / 40% 감경대상자 12% / 60% 감경대상자 기타 의료급여 수급권자 /

• 복지용구(기타 재가급여) 일반 대상 15% / 40% 감경대상자 9% / 60% 감경대상자 기타 의료급여 수급권자 6%

• 국민기초생활보장법에 따른 의료급여 수급자 모두 면제

 → 재가급여  : 월 한도액은 장기요양등급 별로 한 달(매월 1일부터 말일까지) 동안 재가급여를 이용할 수 있는 한도금액으로 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 조. 야간보호, 단기보호를 이용하는 경우 적용된다. (※복지용구, 의사소견서 및 방문간호사 지시서 발급비용은 월 한도액에 포함되지 않음) 월 한도액을 초과하여 장기요양급여를 이용할 경우 초과금액은 전액 수급자 본인이 부담한다.

방문요양 급여비용(방문당) 치매가 있는 1~5등급 수급자가 인지활동형 방문요양 이용 시 '120분 이상 ~180분 이상' 이용 가능하며, 30분 이상 ~ 180분 이상은 1일 3회까지이며, '210분 이상 ~ 240분 이상은 1~ 2등급에 한해 1일 1회 이용 가능하다. 18시 이후 06시 이전, 공휴일에 이용한 경우에는 급여비용 증가한다.

방문목욕 급여비용(방문당) 방문목욕은 주 1회만 이용 가능하다.  단 변실금. 요실금 등 피부의 건강유지, 관리가 불가피한 경우 초과 이용 가능하다.  방문목욕 급여비용은 2인 이상의 요양보호사가 60분 이상 목욕서비스를 제공한 경우 산정하며, 목욕서비스 소요시간이 40분 이사 60분 미만인 경우에는 해당 급여비용의 80%만 적 욕한다.

방문간호 급여비용(방문당) 18시 이후 06시 이전, 공휴일에 이용한 경우에는 급여비용 증가한다.

주야간보호센터 월요일부터 토요일까지 이용 가능하며 8시간 기준 48,590원(본인부담 15% 7,280원) / 10시간~12시간까지 53,590원(본인부담 15% 5,050원) / 12시간 이상 57,190원(본인부담 15% 8,579원) / 토요일은 30% 가산되어 8시간 기준 63,160원(본인부담 15% 9,470원). 그리고 주야간보호센터 수급자가 월 15일 이상 계약을 하고 결석을 할 경우 월 5일 범위 안에서 했을 경우, 이용금액의 50%가 발생된다.(예 : 평일 8시간 기준 48,590원에서 50% = 24,295원(본인부담 15% 3,644원) 그리고 식대와 간식비는 비급여로 대략 하루에 7천 원 전후이다.  법적 고시가 없어 자욜적으로 센터마다 운영을 하는데 일일 천 원 정도 차이는 있다. 

그리고 요양보호사 1일 3시간 가능하며 금액은 47,460원(본인부담 15% 7,110원) 

단기보호 급여비용(1일당) 비급여대상은 급여비용에서 제외되므로 수급자 본인이 전액 부담하고 단기보호는 월9일까지 이용 가능하다.(1년에 4회에 한하여 1회 9일까지 월 한도액과 관계없이 연장하여 이용 가능)

주. 야간보호 내 치매 전담실 급여비용(1일당) 비급여대상은 급여비용에서 제외되므로 수급자 본인이 전액 부담하며, 18시 이후 22시 이전, 토요일, 공휴일에 이용한 겨우에는 급여비용은 증가한다.

→ 기타 재가급여(복지용구) 

연 한도액 복지용구 급여는 연 한도액(160만 원) 적용을 받으며 적용기간은 수급자의 최초 장기요양인정 유효기간 개시일로부터 매 1년이다.  연 한도액(160만 원)을 초과하여 이용한 금액은 수급자 본인이 전액 부담하여야 한다.  연 한도액(160만 원/1년) 적용구간 중 미끄럼 방지, 양말 6켤레, 미끄럼 방지매트, 방지액 5개, 자세 변환 용구 5개, 안전손잡이 4개, 간이변기 2개, 요실금 팬트 4개까지 구입할 수 있다.  등급변경으로 유효기간이 연장되는 경우에도 연 한도액은 최초 유효기간 개시일로부터 1년간 연속적으로 적용된다.

주야간보호센터에서는 매월 이용 내역을 볼 수 있도록 카톡으로 이용내역서를 발송해준다.

노인성 질병 인정 절차에 대해서...

▷ 노인성 질병 이란?

치매, 뇌혈관성 질환, 파킨슨병 등 대통령령으로 정한 질병 : 노인장기요양보험법 시행령 (별표 1) 참고

「노인장기요양보험 인정 절차」

1. 장기요양인정 신청 (국민건강보험공단) 

▶▶▶ 신청대상

6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 65세 이상 또는 65세 미만의 자로서 치매. 뇌혈관성 질환 등 노인성 질병을 가진 자다.

※ 신청인이 신체적. 정신적 사유로 직접 신청할 수 없을 때는 가족, 친족, 그 밖의 이해관계인 등이 대리하여 신청할 수 있다.

▶▶▶ 신청방법

내방, 우편, 팩스, 인터넷 http://www.longtermcare.co.kr

※ 65세 미만자는 장기요양인정신청서와 의사소견서 또는 진단서를 같이 제출해야 하므로 인터넷 신청을 할 수 없다

(단, 갱신 신청은 인터넷 신청이 가능하다)

▶▶▶ 신청서 작성 및 제출 절차

▶▶▶ 신청장소

국민건강보험공단 적국 지사(운영센터) 어디서나 가능하다

2. 인정조사 (국민건강보험공단) 

▶▶▶ 방문자

간호사, 사회복지사 등 자격이 있는 공단 직원이 어르신을 직접 방문 조사한다.  

▶▶▶ 조사 내용

어르신의 신체, 인지 기능 상태 등을 종합적으로 확인한다.

※ 일상생활에서 도움이 필요한 정도를 조사하므로 신청인의 질병 보유 여부, 중증도, 장애등급 및 어르신을 돌보는 가족의 어려움 등과 일치하지 않을 수 있다.

▶▶▶ 조사방법

직접 수행능력 여부 확인, 문답 등을 통해 '인정조사표'의 90개 항목을 조사하며, 최근 한 달간의 상황을 종합하여 도움 정도를 확인한다.

※ 어르신의 신체, 인지기능 상태의 종합적인 판단을 위해 인정조사 시 팔, 다리 등 신체를 움직여 보거나 일상생활을 직접 수행해보도록 할 수 있으므로 조사가 어렵거나 불편한 사항은 직원에게 미리 얘기하면 된다.

▶ 어르신을 돌보고 있는 가족이나 주변 사람들을 통해 평소 생활모습을 확인하고 세수, 양치질 등 혼자서 일상생활을 수행하는 모습을 관찬 한다.

▶ 어르신과 대화를 하거나 직접 질문하여 답변을 듣기도 한다.

▶ 어르신의 건강상태 확인을 위해 건강검진 내역을 확인할 수 있다.

▶ 아래 이미지(의사소견서 발급 의뢰서와 의사소견서)를 건네받는다.

3. 의사소견서 제출

▶▶▶ 제출시기

장기요양 인정 신청 시 의사소견서를 제출하지 않은 경우, 등급판정위원회 개최 전까지 제출 가능하다.

※ 인정조사 후 공단에서 (의사소견서 발급 의뢰서)를 받고 발급 의뢰서에 기재된 기일까지 공단으로 의사소견서를 제출해주면 된다.(의사가 직접 인터넷으로 접수한다)

※ 복지부 고시에 따른 "거동 불편자" 및 섬, 벽지 지역에 거주하는 경우, 의사소견서를 제출하지 않아도 된다.

▶▶▶ 발급장소

장기요양 의사소견서는 의사 또는 한의사가 발급하므로 전국 병. 의원 어디서나 가능하다.  단, 의사소견서(보완서류)는 치매진단 관련 보완서류 발급 교육을 이수한 의사, 한의사만 발급이 가능하다.

※ 교육 이수 의료기관 확인 방법 - 노인장기요양보험 홈페이지 http://www.longtermcare.or.kr → 검색 서비스 → 의사소견서 교육 이수 의료기관

▶▶▶ 발급비용

의사 소견 소 발급 비용은 본인 부담금이다.

※ 일반 20%, 의료급여 수급권자 및 감경대상자 10%, 기초생활수급권자 면제, 등급변경 신청자 및 재신청자 전액 본인부담

▶▶▶ 제출방법

내방, 우편, 팩스, 인터넷(의료기관만 가능)

※ 내방, 우편, 팩스로 의사소견서 제출 시 공단에 원본을 제출하여야 하나, 병. 의원에 인터넷(포털) 발급을 요청하면 의사소견서 제출을 위해 공단을 내방하지 않아도 된다.

「인정조사 후 공단에서 받은 의사소견서 발급 의뢰서 또는 전액 본인부담 통보서를 가지고 병원을 내원하여야 한다.  다만 문자메시지로 의사소견서 발급번호, 발급기한 등을 안내하니 해당 문자로 병원에서 발급 의뢰서 없이 소견서를 발급받을 수 있다.  도한 발급번호를 모르는 경우 병원을 내원하면 어르신의 성명, 생년월일 등으로 발급번호를 확인할 수 있다.」

의사 소견서가 접수 완료되면 노인장기요양보험 해당 센터에서 문자로 알려준다.

4. 등급판정 및 결과 통보(등급판정위원회) 

▶▶▶ 등급판정 방법

등급판정위원회에서 인정조사 결과와 특기사항, 의사소견서 등을 종합적으로 심의하여 신청인의 상태와 장기요양이 필요한 정도에 따라 장기요양등급을 결정한다. 

※ 등급판정 위원 : 공정하고 전문적인 등급판정을 위하여 공단에 소속되지 않은 의사, 간호사, 사회복지사 등 장기요양 전문가 15인의 위원으로 구성되어 있다.

5. 결과 통보 (국민건강보험공단) 

▶▶▶ 결과 통보

수급자(장기요양 1~5등급, 인지 지원등급)로 판정받은 경우 : 장기요양 인정서와 표준 장기요양 이용계획서, 복지용구 급여 확인서를 송부한다.

▶ 수급자로 판정받지 못한 경우, 장기요양인정 신청 결과 통보서를 받고 시. 군. 구의 노인 돌봄 서비스 등 지역복지서비스 사업과 연계. 활용하기 위하여 시. 군. 구에 자료를 제공한다.

▶ 수급자의 심신 상태가 악화되거나 호전되어 다른 장기요양등급을 받고자 하는 경우 장기요양등급변경 신청을 할 수 있다.

▶ 장기요양인정 유효기간이 끝난 후에도 계속해서 급여를 이용하고자 할 때는 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지 갱신 신청을 하여야 한다.(유선 신청 가능).

6. 이용 지원 (장기요양기관)

▶▶▶ 상담방법

수급자가 등급판정을 받은 후 기능상태 및 개별적인 욕구에 맞는 서비스를 원활하게 이용할 수 있도록 공단 직원이 방문, 전화 등을 통해 상담을 제공한다.

▶▶▶ 상담내용

▶ 장기요양급여 이용 절차, 방법, 급여비용 및 본인 부담금 계산방법, 유의사항 등

▶ 표준 장기요양 이용계획서의 내용, 수급자 기능 사애 및 욕구에 적합한 급여 종류 및 횟수, 서비스 내용 급여량 등을 비용 효과적으로 이용하는 방법

▶ 수급자의 건강상태와 환경에 꼭 맞는 복지용구 및 대여중인 복지용구의 청결 상태에 따른 소독 서비스 안내 등

▶ 미이용 또는 급여이용을 중단한 수급자에게 장기요양기관 선택 및 계약 시 반드시 확인해야 하는 사항 등