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 노인장기"요양보험" 제도의 목적

고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 장기요양급여를 제공하에 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질을 향상하는 것이 제도의 목적이다.

■ 사업의 보험자 및 가입자  

노인장기요양보험의 보험자는 국민건강보험공단이며 가입자는 국내에 거주하는 국민, 국내에 체류하는 재외국민 또는 외국인으로서 대통령령으로 정하는 사람이다.

국민건강보험법

제5조(적용 대상 등) 
국내에 거주하는 국민은 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 된다.  
다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 제외한다.

①「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 사람

②「독립유공자 예우에 관한 법률」및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」

에 따라 의료보호를 받는 사람

노인장기요양보험법

①제7조 (장기요양보험) 장기요양보험사업은 보건복지부 장관이 관장한다.

②장기요양보험사업의 보험자는 공단으로 한다.

③장기요양보험의 가입자(이하 "장기요앙보험가입자"  라 한다)는「국민건강보험법」제5조 및 제109조에 따른 가입자로 한다.

■ 장기요양급여 대상자

노인장기요양보험급여 대상자는 '65세 이상인 자' '65세 미만이지만 노인성 질병을 가진 자'로 거동이 불편하거나 치매 등으로 인지가 저하되어 6개월 이상의 기간 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 사람이다.

■ 장기요양인정 신청 및 판정 결과

노인장기요양보험을 이용하고자 하는 것은 다음과 같은 절차를 따른다.

1.  인정 신청 
- 65세 이상 노인 또는 65세 미만 노인성 질환 대상자가 공단에 의사 또는 한의사가 발급하는 소견서를 첨부하여 장기요양인정신청서를 제출한다.
- 본인 가족이나 친족 또는 이해관계인, 사회복지전담공무원(본인이나 가족 등의 동의 필요). 시장ㆍ 군수ㆍ구청장이 지정하는 자가 신청할 수 있다.

2.  방문 조사
소정의 교육을 이수한 공단 직원(사회복지사, 간호사 등)이 신청인의 거주지를 방문하여 심신 상태를 나타내는 장기요양인정조사 항목에 대하여 조사한다.

3.  등급판정
- 공단은 장기요양인정조사표에 따라 작성된 조사 결과를 토대로 컴퓨터 판정 프로그램을 통해 장기요양등급을 1차 판정한다.
- 공단은 조사결과서, 의사소견서 등을 등급판정위원회에 제출한다.
- 등급판정위원회는 대통령령이 정하는 등급판정기준에 따라 1차 판정 결과를 심의하여 장기요양인정 여부 및 장기요양등급을 최종 판정한다.
- 판정은 신청서를 제출한 날로부터 30일 이내에 완료한다.  다만 정밀조사가 필요한 경우 등 부득이한 경우에는 연장할 수 있다.

4.  판정 결과
장기요양등급 판정 결과와 등급별 상태에 대한 예시는 아래와 같다.

※ 인지 지원등급
경증 치매 어르신이 신체적 기능과 관계없이 장기요양보험의 대상자가 될 수 있도록 2018년부터 선정기준이 조정됨.
치매 증상 악화 지연을 위한 주ㆍ야간보호 인지기능 개선 프로그램 등 인지 서비스를 제공

5등급

- 경증 치매

- 치매 전담 요양보호사가 서비스 제공

5.  판정 결과 통보(노인장기요양보험법 제17조 장기요양 인정서)

- 공단은 장기요양등급, 장기요양급여의 종류 및 내용이 담긴 장기요양 인정서와 적절한 서비스 내용, 횟수, 비용 등을 담은 표준 장기요양 이용계획서를 수급자나 보호자에게 제공한 후 서비스 이용에 대해 교육한다.

- 장기요양인정 유효기간은 최소 1년 이상으로 한다.

*등급판정위원회는 유효기간을 6개월 범위 내에서 가감하여 조정할 수 있음(2017년 개정)

자료: 노인장기요양보험법 시행령 제8조(장기요양인정 유효 기간)에 따라 정리함

노인장기요양 등급 혜택 알아보기 ~

2019년 4월 노인성(알츠하이머)으로 엄마는 장기요양 4등급을 받았고 갱신 신청기간이 도래하여 올(2020년 2월 초) 유선으로(갱신은 유선 가능) 신청하였다.  2월 11일 공단 직원의 방문조사가 이루어졌으며 2월 19일 의사소견서가 인터넷으로 제출되었다는 문자메시지를 받은 후 2월 27일 판정 결과가 우편등기로 도착하였다.  우편으로 도착한 등급판정 결과는 표준 장기요양 이용계획서, 장기요양 인정서, 복지용구 급여 확인서 및 안내문이 들어 있었다.  작년 이맘때쯤 처음으로 노인장기요양 등급을 신청하면서 생소한 용어들로 매우 복잡하다는 생각을 했었지만 지금 와서 생각해 보면 매우 간단하다.  앞서 올린 글 내용처럼 장기요양인정 절차는 ①장기요양인정 신청 → ②인정조사 → ③의사소견서 제출 → ④등급판정 → ⑤결과 통보 → ⑥이용 지원 

장기요양 등급은 1등급에서 5등급 그리고 인지 지원등급까지 6단계로 구분된다.  자세한 내용은 www.longtermcare.or.kr에서 참고 바라며, 대표적으로 장기요양 4등급에 대해서 설명하려고 한다.  우선 표준 장기요양 이용계획서를 자세히 살펴보면, 수급자가 장기요양급여를 원활히 이용할 수 있도록 발급하는 이용계획서로 장기요양기관과 급여계약 체결 시에 제시하여야 한다. (2020년 1월 1일 기준) 표준 장기요양 이용계획서에는 장기요양등급, 재가급여 월 한도액, 인정 유효기간 등 자세한 내용이 적혀있다.  복지용구는 등급과 관계없이 년간 1백6십만 원까지 이용 가능하다.  아래 사진들은 엄마가 등급판정받고 어제(2020년 2월 27일) 받은 표준 장기요양 이용계획서이다.  여기서 말하는 재가급여 월 한도액은 직접 돈으로 수령하는 것이 아니고 (예 : 4등급 재가급여 월 한도액 1,173,200원 / 본인부담금 재가 15%를 내는 것이다) 등급에 따라 정해진 금액 초과 시 초과 금액은 100% 본인부담이다.  현재 엄마는 재가 주야간보호센터만을 이용한다. 

◐ → 장기요양 급여비용 ← ◑

 → 본인부담금  :  장기요양급여를 이용하게 되면 급여비용이 발생하게 된다.  이용한 총 급여비용의 일부를 수급자 본인이 부담하게 되는데 이때 수급자가 내야 하는 금액이다.

• 재가급여 일반 대상 15% / 40% 감경대상자 9% / 60% 감경대상자 기타 의료급여 수급권자 6% / 

• 시설급여 일반 대상 20% / 40% 감경대상자 12% / 60% 감경대상자 기타 의료급여 수급권자 /

• 복지용구(기타 재가급여) 일반 대상 15% / 40% 감경대상자 9% / 60% 감경대상자 기타 의료급여 수급권자 6%

• 국민기초생활보장법에 따른 의료급여 수급자 모두 면제

 → 재가급여  : 월 한도액은 장기요양등급 별로 한 달(매월 1일부터 말일까지) 동안 재가급여를 이용할 수 있는 한도금액으로 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 조. 야간보호, 단기보호를 이용하는 경우 적용된다. (※복지용구, 의사소견서 및 방문간호사 지시서 발급비용은 월 한도액에 포함되지 않음) 월 한도액을 초과하여 장기요양급여를 이용할 경우 초과금액은 전액 수급자 본인이 부담한다.

방문요양 급여비용(방문당) 치매가 있는 1~5등급 수급자가 인지활동형 방문요양 이용 시 '120분 이상 ~180분 이상' 이용 가능하며, 30분 이상 ~ 180분 이상은 1일 3회까지이며, '210분 이상 ~ 240분 이상은 1~ 2등급에 한해 1일 1회 이용 가능하다. 18시 이후 06시 이전, 공휴일에 이용한 경우에는 급여비용 증가한다.

방문목욕 급여비용(방문당) 방문목욕은 주 1회만 이용 가능하다.  단 변실금. 요실금 등 피부의 건강유지, 관리가 불가피한 경우 초과 이용 가능하다.  방문목욕 급여비용은 2인 이상의 요양보호사가 60분 이상 목욕서비스를 제공한 경우 산정하며, 목욕서비스 소요시간이 40분 이사 60분 미만인 경우에는 해당 급여비용의 80%만 적 욕한다.

방문간호 급여비용(방문당) 18시 이후 06시 이전, 공휴일에 이용한 경우에는 급여비용 증가한다.

주야간보호센터 월요일부터 토요일까지 이용 가능하며 8시간 기준 48,590원(본인부담 15% 7,280원) / 10시간~12시간까지 53,590원(본인부담 15% 5,050원) / 12시간 이상 57,190원(본인부담 15% 8,579원) / 토요일은 30% 가산되어 8시간 기준 63,160원(본인부담 15% 9,470원). 그리고 주야간보호센터 수급자가 월 15일 이상 계약을 하고 결석을 할 경우 월 5일 범위 안에서 했을 경우, 이용금액의 50%가 발생된다.(예 : 평일 8시간 기준 48,590원에서 50% = 24,295원(본인부담 15% 3,644원) 그리고 식대와 간식비는 비급여로 대략 하루에 7천 원 전후이다.  법적 고시가 없어 자욜적으로 센터마다 운영을 하는데 일일 천 원 정도 차이는 있다. 

그리고 요양보호사 1일 3시간 가능하며 금액은 47,460원(본인부담 15% 7,110원) 

단기보호 급여비용(1일당) 비급여대상은 급여비용에서 제외되므로 수급자 본인이 전액 부담하고 단기보호는 월9일까지 이용 가능하다.(1년에 4회에 한하여 1회 9일까지 월 한도액과 관계없이 연장하여 이용 가능)

주. 야간보호 내 치매 전담실 급여비용(1일당) 비급여대상은 급여비용에서 제외되므로 수급자 본인이 전액 부담하며, 18시 이후 22시 이전, 토요일, 공휴일에 이용한 겨우에는 급여비용은 증가한다.

→ 기타 재가급여(복지용구) 

연 한도액 복지용구 급여는 연 한도액(160만 원) 적용을 받으며 적용기간은 수급자의 최초 장기요양인정 유효기간 개시일로부터 매 1년이다.  연 한도액(160만 원)을 초과하여 이용한 금액은 수급자 본인이 전액 부담하여야 한다.  연 한도액(160만 원/1년) 적용구간 중 미끄럼 방지, 양말 6켤레, 미끄럼 방지매트, 방지액 5개, 자세 변환 용구 5개, 안전손잡이 4개, 간이변기 2개, 요실금 팬트 4개까지 구입할 수 있다.  등급변경으로 유효기간이 연장되는 경우에도 연 한도액은 최초 유효기간 개시일로부터 1년간 연속적으로 적용된다.

주야간보호센터에서는 매월 이용 내역을 볼 수 있도록 카톡으로 이용내역서를 발송해준다.